陳 寧

(上海中山醫(yī)院青浦分院放射科，上海 201700)

腎動(dòng)脈主動(dòng)脈或分支出現(xiàn)狹窄可導(dǎo)致腎血流量減少或者缺血造成高血壓，不及時(shí)控制腎動(dòng)脈狹窄長期可能導(dǎo)致終末期腎病，并可能導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，因此應(yīng)該盡早診斷治療[1]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)一直作為診斷腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于DSA檢查過程中會(huì)對患者造成一定的創(chuàng)傷,需要探索其他診斷技術(shù)的準(zhǔn)確性。本研究選取高血壓患者采取CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查手段與傳統(tǒng)的DSA進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月到2013年1月上海中山醫(yī)院青浦分院檢查的高血壓患者220例，男120例、女100例，年齡39～67(58.5±7.2)歲。所有患者均無高血壓家族史，高血壓病程為1～25年，血壓水平較高，舒張壓最低的患者為110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，所有患者均使用過各種作用機(jī)制的降壓藥物，效果欠佳。

1.2方法 所有患者先進(jìn)行CT掃描，采用GE64排CT掃描機(jī)(美國通用電氣公司)，軸面掃描以O(shè)M線為基線，層距和層厚均為5 mm，螺距為1:1，采用連續(xù)螺旋橫斷面進(jìn)行掃描，骨算法掃描，螺距為1:1，層厚2 mm，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。MRI掃描：使用GE 1.5T磁共振成像系統(tǒng)(美國GE Medical Systems公司)，常規(guī)SE系列，掃描的方向?yàn)闄M斷面、矢狀面以及冠狀面。先進(jìn)行平掃再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)為T1加權(quán)像重復(fù)時(shí)間=400～600，重復(fù)頻率=15～25 ms；T2加權(quán)像重復(fù)時(shí)間=1800～3000，重復(fù)頻率=90～150 ms。CT聯(lián)合MRI影響分析：分別選取層厚5 mm CT及MRI圖像，橫斷面、矢狀面以及冠狀面均以鞍上池中心層面為基準(zhǔn)層面進(jìn)行圖像對照分析。DSA檢查：常規(guī)經(jīng)皮骨動(dòng)脈穿刺插管，行雙腎動(dòng)脈造影。

1.3觀察指標(biāo) 腎動(dòng)脈狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：未見狹窄為1級；狹窄<50%為2級；狹窄≥50%～75%為3級；狹窄>75%為4級；動(dòng)脈閉塞為5級。對比CT聯(lián)合MRI與DSA檢查結(jié)果，分析CT聯(lián)合MRI檢查技術(shù)的準(zhǔn)確性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，以50%作為判定腎動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，對照DSA計(jì)算CT聯(lián)合MRI檢查手段的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值。采用Cohen Kappa法評價(jià)CT聯(lián)合MRI與DSA診斷的一致性，K>0.8為優(yōu)。

2 結(jié) 果

2.1CT聯(lián)合MRI檢查與DSA診斷的結(jié)果 CT聯(lián)合MRI檢查220例患者檢查出腎動(dòng)脈狹窄患者32例(87條)，8例為雙側(cè)雙支腎動(dòng)脈狹窄，1例患者為單純左側(cè)3支腎動(dòng)脈狹窄，23例為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。經(jīng)過DSA診斷證實(shí)，腎動(dòng)脈狹窄共60例81條，其中雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄21例，單純左腎動(dòng)脈狹窄為28例，單純右側(cè)腎動(dòng)脈狹窄11例。

2.2CT聯(lián)合MRI檢查與DSA診斷結(jié)果的比較 220例高血壓患者共檢測481條腎動(dòng)脈。CT聯(lián)合MRI檢查出腎動(dòng)脈狹窄性共87條，與DSA檢查結(jié)果相比，靈敏度為100%(81/81)，特異度為98.5%(394/400)，陽性預(yù)測值為93.1%(81/87)，陰性預(yù)測值為100%(394/394)，與DSA檢查結(jié)果有較好的一致性(K=0.96，95%CI0.92～0.99)(表1)。

表1 CT聯(lián)合MRI檢查與DSA診斷結(jié)果的比較

DSA:數(shù)字減影血管造影; MRI:磁共振成像

2.3CT聯(lián)合MRI檢查與DSA診斷腎動(dòng)脈狹窄分級的比較

在顯示各級腎動(dòng)脈狹窄方面，CT聯(lián)合MRI與DSA比較一致性較高(K=0.97，95%CI0.94～0.97)(表2)。

表2 CT聯(lián)合MRI檢查與DSA診斷腎動(dòng)脈狹窄分級比較的結(jié)果

DSA:數(shù)字減影血管造影; MRI:磁共振成像

3 討 論

腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的常見病因之一，占高血壓的2%～5%[3]。與腎血管以及心血管疾病相關(guān)，有時(shí)可以治愈。腎動(dòng)脈狹窄性高血壓患者的特點(diǎn)是無高血壓家族史、高血壓在短期內(nèi)出現(xiàn)、血壓會(huì)突然發(fā)作性升高、病程短、進(jìn)展快、血壓水平較高，以舒張壓升高為主，通常在160 kPa以上，使用抗高血壓藥物療效不顯著[4-5]。臨床上一般根據(jù)腎動(dòng)脈高血壓狹窄程度、原因以及患腎萎縮程度、功能狀況不同而選擇不同的治療方案。早期診斷盡早治療可以延緩疾病的進(jìn)展。目前針對腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的診斷手段較少，DSA是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但是DSA檢查會(huì)對腎臟造成一定的創(chuàng)傷，費(fèi)用高，對高齡患者有一定的危險(xiǎn)性。且DSA診斷不能顯示無血流的血管、鈣化的斑塊以及血管解剖結(jié)構(gòu)，臨床患者一般不愿意選擇[6-7]。

CT對于腎臟疾病的診斷價(jià)值較高，且屬于無創(chuàng)、分辨率較高的一種手段，能夠清晰地顯示腎動(dòng)脈狹窄情況以及腎臟周圍器官的關(guān)系。增強(qiáng)掃描可了解有無腎周脂肪、靜脈內(nèi)以及腹膜的病變等，CT平掃時(shí)腎動(dòng)脈狹窄表現(xiàn)為低密度影，部分呈混雜密度，少數(shù)呈現(xiàn)高密度影。MRI利用順磁性對比劑螯合物能夠縮短血液T1弛豫時(shí)間的特性，使動(dòng)脈與周圍形成良好的對比，結(jié)合快速梯度回波序列，在一次屏氣時(shí)間內(nèi)完成包括腎動(dòng)脈在內(nèi)的腹部大血管的信號采集，克服了呼吸對血管成像的干擾，提高了細(xì)小血管的分辨率。MRI對軟組織的分辨率較高，能行冠狀位、矢狀位以及橫斷面進(jìn)行多方向的掃描成像，可以清晰顯示出腎臟的形態(tài)改變[8-10]。本研究采取的CT聯(lián)合MRI診斷腎動(dòng)脈性狹窄性高血壓的研究結(jié)果顯示，CT聯(lián)合MRI檢查出腎動(dòng)脈狹窄性共87條，與DSA檢查結(jié)果相比，靈敏度為100%，特異度為98.5%，陽性預(yù)測值為93.1%，陰性預(yù)測值為100%，與DSA檢查結(jié)果有較好的一致性。在顯示各級腎動(dòng)脈狹窄方面CT聯(lián)合MRI與DSA比較一致性較高。CT聯(lián)合MRI檢查腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的準(zhǔn)確性較高，同時(shí)又避免了DSA檢查對患者腎臟造成的損傷，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，CT聯(lián)合MRI診斷在腎動(dòng)脈狹窄性高血壓顯影方面具有一定的優(yōu)勢，CT聯(lián)合MRI在評價(jià)腎動(dòng)脈的同時(shí)可以對患者的腎功能和腎上腺進(jìn)行評估。CT聯(lián)合MRI診斷腎動(dòng)脈狹窄性高血壓與DSA診斷的一致性較好，準(zhǔn)確性較高，且在檢查中不會(huì)對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷，屬于無創(chuàng)檢查，可以為腎動(dòng)脈狹窄性高血壓提供有力的依據(jù)，具有一定的臨床價(jià)值。

[1] 周妍，郭航遠(yuǎn)，池菊芳，等.腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的臨床特點(diǎn)及經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入治療的效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(17)：2042-2044.

[2] 何海濤，劉建秦，周桂婭，等.腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的介入治療臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(1)：148-150.

[3] 黃文華，蔣國民，王一波，等.血管腔內(nèi)治療腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的臨床應(yīng)用[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6(12)：3450-3451.

[4] 祝捷，遲煥芳，王守彪，等.枸杞提取液對實(shí)驗(yàn)性腎動(dòng)脈狹窄性高血壓損傷鼠的治療[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2008，8(1)：16-18.

[5] 鐘強(qiáng)明，申長清，蔣志琴，等.腎動(dòng)脈狹窄性高血壓并發(fā)消化道、泌尿道出血1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8(28)：7035-7036.

[6] 許偉，潘麗元，黃訊，等.玉芩蓬口服液降壓作用研究[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2008，19(1)：37-38.

[7] 韓勇.彩色多普勒超聲診斷腎血管狹窄性高血壓中的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22(9)：1573-1575.

[8] Wu CC,Cheng SB,Yeh DC,et al.Seco nd and third hepatectomies for recurrent hepatocellular carcinoma are justified[J].Br J Surg,2009,96(9):1049-1057.

[9] Nagano Y,Shimada H,Ueda M,etal.Efficacy of repeat hepatic resection for recurrent hepatocellular carcinomas[J].ANZ J Surg,2009,79(10):729-733.

[10] 陳燕浩，金朝林，張樹桐，等.64層螺旋CT的CTA和DSA在腎動(dòng)脈狹窄研究中的應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐，2008，23(4)：414-416.