鄧 喆,劉國鋒,杜學柯

(1.北海市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 北海 536000； 2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心導管手術(shù)室，南寧 530021； 3.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，南寧 530021)

肝臟血運豐富，含大量血竇，肝內(nèi)血管復雜，且組織脆性大，以致肝癌切除術(shù)大量出血及手術(shù)患者大量輸血。大量輸血增加了肝切除手術(shù)患者的并發(fā)癥和病死率[1-2]。如何做好術(shù)中血液保護是麻醉醫(yī)師的重要任務。臨床上常用的血液保護方法有低中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、血液稀釋、控制性降壓等。低CVP可使大部分肝切除手術(shù)患者受益。有研究表明，CVP與肝葉切除術(shù)失血量明顯相關(guān)，降低CVP值(<5 cm H2O)是簡單有效的減少術(shù)中出血的方法[3]。然而，臨床上仍有部分患者低CVP效果不理想，且很大一部分患者在低CVP施行的過程中平均動脈壓水平較低，可能導致重要臟器的低灌注，尤其對高血壓患者非常不利。止血藥的合理應用也是減少術(shù)中手術(shù)出血的方法之一。本研究擬在正常CVP下，觀察麻醉前預注白眉蛇毒血凝酶聯(lián)合急性高容量血液稀釋(acute high-volume hemodilution,AHHD)對肝癌手術(shù)患者凝血功能的影響及血液保護作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年2月至2012年5月廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院擇期全麻下行肝癌切除術(shù)患者90例，美國麻醉師協(xié)會Ⅰ～Ⅱ級，男66例、女24例，年齡28～62歲，體質(zhì)量45～84 kg，術(shù)前未使用抗凝或凝血藥物，無貧血及凝血功能障礙，無嚴重的心、肺、腎功能障礙。上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為三組：A組(30例)麻醉前白眉蛇毒血凝酶預給藥聯(lián)合AHHD；B組(30例)麻醉前使用AHHD；C組(30例)麻醉前未使用白眉蛇毒血凝酶預給藥和AHHD。三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。術(shù)前征得患者及其家屬同意，簽署麻醉同意書。

1.2方法 患者術(shù)前禁食、禁飲8h，麻醉30min前肌內(nèi)注射阿托品(昆明制藥集團股份有限公司，批號:H53020667)0.5 mg、苯巴比妥鈉(上海新亞藥業(yè)有限公司，批號:H31020502)0.1 g?；颊哌M入手術(shù)室后，行頸內(nèi)靜脈、左側(cè)橈動脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺，常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、心率、指脈氧飽和度、呼末二氧化碳、CVP等指標。A組患者在開通靜脈通道后，立即靜脈注射白眉蛇毒血凝酶(錦州奧鴻藥業(yè)有限責任公司，批號:H20080427)2 U，同時A、B兩組患者均靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號:H20103246，萬汶)30 mL/kg，30 min內(nèi)輸注完畢，然后靜脈輸注林格液(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批號:H51020057)維持CVP 5～12 cm H2O。C組患者則按照晶膠比2∶1滴注林格液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，按10 mL/(kg·h)輸注，維持正常有創(chuàng)動脈壓和5～12 cm H2O的CVP。麻醉誘導開始靜脈推注咪唑安定(徐州恩華藥業(yè)有限公司，批號:20101107)0.05 mg/kg、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號:10DH5438)1.5 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號:101207)4μg/kg、維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號:10110202)0.1 mg/kg，手術(shù)切皮前5 min靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液6 μg/kg，靜脈持續(xù)泵注鹽酸雷米芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號:101003)0.05～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚100～150 μg/(kg·min)、維庫溴銨0.04～0.06 mg/(kg·h)維持術(shù)中麻醉。術(shù)中酌情復合氣管內(nèi)吸入七氟烷(日本丸石制藥株式會社，批號:32201)，維持有創(chuàng)動脈壓于正常水平。手術(shù)過程密切監(jiān)測出血量，若失血量達到估計血容量的20%或20%以上，給予紅細胞懸液輸注；失血量達到估計血容量的50%，輸注血小板。手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師施行。所有術(shù)后患者皆送ICU監(jiān)測復蘇，觀察術(shù)后12 h腹腔引流管引流情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。

表1 三組肝癌切除術(shù)患者一般資料的比較

a為χ2值，余為F值;A組:麻醉前白眉蛇毒血凝酶預給藥聯(lián)合AHHD；B組：麻醉前使用AHHD；C組：麻醉前未使用白眉蛇毒血凝酶預給藥和AHHD

1.3觀測指標 分別于麻醉前(T0)、切皮時(T1)、肝門阻斷前(T2)、肝門開放后(T3)、術(shù)畢(T4)記錄三組患者的指標凝血功能和的血常規(guī)各個指標。監(jiān)測的凝血功能指標包括凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)、D-二聚體(D-dimer,DD)；血常規(guī)的指標包括血小板(blood platelet,PLT)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血細胞比容(hematocrit,Hct)。術(shù)后記錄三組患者的失血量、異體輸血量及術(shù)后腹腔引流管的引流量。失血量=小紗布×30+大紗布×50+吸引瓶中血量-沖洗液量。術(shù)后監(jiān)測有無肝昏迷、急性腎衰竭及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1三組患者凝血功能指標的比較 三組患者T0、T1、T2、T3、T4不同時點間的PT、APTT、TT、Fib、DD指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),三組間PT、APTT、TT、Fib、DD指標比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

2.2三組患者血常規(guī)指標的比較 三組患者T0、T1、T2、T3、T4不同時間點的PLT比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組患者T0、T1、T2、T3、T4不同時間點的Hb、Hct比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，(P<0.05)(表3)。

2.3三組患者術(shù)后情況的比較 A組患者的出血量、輸血量、術(shù)后腹腔引流量及手術(shù)時間均少于B組(q=3.1836，2.1039，5.7331，2.6628，均P<0.05)，且均少于C組(q=2.2787，3.9894，4.5486，2.8831，均P<0.05)。B組患者輸血量少于C組(q=2.0629，P<0.05)，出血量、術(shù)后腹腔引流量、手術(shù)時間比差異均無統(tǒng)計學意義(q=0.6674，1.2556，0.5839，均P>0.05)(表4)。

2.4三組患者并發(fā)癥情況 三組患者均未出現(xiàn)無肝昏迷、急性腎衰竭及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

表2 三組肝癌切除術(shù)患者凝血功能和血常規(guī)指標的比較

表3 三組肝癌切除術(shù)患者血常規(guī)指標的比較

表4 三組肝癌切除術(shù)患者術(shù)后情況的比較

3 討 論

注射用白眉蛇毒血凝酶提煉自長白山白眉蝮蛇凍干蛇毒，含類血凝酶和類血凝激酶。類血凝酶可在鈣離子的作用下，活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ，刺激血小板凝集；類血凝激酶則在凝血因子Ⅲ的作用下使凝血酶原變成凝血酶，也可活化凝血因子Ⅴ，凝血酶同時激活凝血因子ⅩⅢ使之生成ⅩⅢa，ⅩⅢ作用于纖維蛋白Ⅱ單體形成難溶性纖維蛋白絲，這些纖維蛋白交織成網(wǎng)，網(wǎng)羅血細胞加固初期止血效應[4]。Tang等[5]研究發(fā)現(xiàn)，該藥在血管損傷后的止血過程中發(fā)揮重要作用。因而該藥非常適用于血竇豐富，血管復雜的肝組織切除后止血。本研究顯示，三組患者各時間點的Fib比較差異無統(tǒng)計學意義，說明白眉蛇毒凝血酶對Fib是沒有影響的。

高容量血液稀釋臨床上報道較多，可有效降低Hb、Hct值，增加血容量，同時靜脈及吸入麻醉藥的使用擴張了外周血管，維持了正常的有創(chuàng)動脈壓和CVP，術(shù)中可使Hb的丟失減少。郭曉麗等[6]在高容量血液稀釋對凝血功能影響的研究中發(fā)現(xiàn)，代血漿術(shù)前行高容量血液稀釋可有效維持術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，減少輸血量。特別是羥乙基淀粉，雖然可提高抗凝血酶Ⅲ的活性，降低Fib、血栓調(diào)節(jié)蛋白的含量，但仍在正常范圍，對凝血功能影響甚少。

本研究結(jié)果顯示，A組患者各個時段的所有指標與麻醉前相比均無差異，同時在同一時段中A、B、C三組間的凝血指標均無差異，說明AHHD對各凝血指標無影響，白眉蛇毒凝血酶聯(lián)合AHHD對各凝血指標亦無影響。PLT計數(shù)的結(jié)果則顯示，A、B組患者在T1、T2期少于其基礎(chǔ)值與同時段C組的值，而A、B組患者無差別，說明AHHD是影響血小板計數(shù)的因素，即便如此，A、B組患者T1、T2期的PLT計數(shù)仍在正常范圍，并且在T3、T4期恢復到了與C組無差別的水平。因此，白眉蛇毒凝血酶聯(lián)合AHHD對常見的凝血功能指標影響甚小。然而，傳統(tǒng)的凝血功能指標能否全面反映凝血功能的變化值得探討，易斌等[7]應用血栓彈性描記圖對圍術(shù)期肝癌患者凝血狀況進行研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肝癌患者呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)，而傳統(tǒng)的凝血指標顯示正常。因而，對于大多數(shù)肝癌患者，即便術(shù)前傳統(tǒng)凝血指標正常，麻醉前進行AHHD仍是十分必要的。與傳統(tǒng)的凝血指標相比，血栓彈性描記圖能更全面、更敏感地顯示凝血功能的改變。然而，血栓彈性描記圖的使用并不十分普及，如何在血栓彈性描記圖監(jiān)測下指導凝血藥物的使用仍需進行深入研究。

本研究結(jié)果顯示，三組患者的Hb、Hct值在T1、T2時段隨著AHHD的作用逐漸低于C組，T3時段肝門開放后，三組患者的Hb、Hct值A(chǔ)組最高，B組其次，C組最低，表明白眉蛇毒聯(lián)合AHHD組術(shù)中Hb丟失最少。在術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間等指標的比較中，A組患者出血量、輸血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間最少，說明白眉蛇毒血凝酶聯(lián)合AHHD血液保護效果最好。白眉蛇毒凝血酶聯(lián)合AHHD血液的保護作用有以下幾點：①白眉蛇毒凝血酶作用于凝血因子，激活血小板，增加血小板的黏附性，在出血部位迅速形成血栓，阻止繼續(xù)出血；②AHHD單獨使用并不能減少出血量，然而，AHHD可在一定程度上減少Hb的丟失；③術(shù)中出血的減少同時也使術(shù)野清晰，減少組織分離過程中的損傷，從而進一步減少出血，同時也縮短了手術(shù)時間。異體輸血可促進腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移，增加術(shù)后感染的概率，不利于惡性腫瘤患者的預后[8]。白眉蛇毒血凝酶聯(lián)合AHHD減少了輸血量，提高肝癌患者的術(shù)后生存率，對患者有利。本研究結(jié)果顯示，三組患者均未發(fā)生肝昏迷、急性腎衰竭及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，顯示了白眉蛇毒凝血酶聯(lián)合AHHD是安全的?？傊?，白眉蛇毒凝血酶聯(lián)合AHHD是安全有效的血液保護途徑之一。

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