李彥玉，王四海，閆玉潔，郝 青

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科,河北 宣化 075100)

膽總管切開取石術(shù)后，常規(guī)放置T型管，通常術(shù)后10～12 d時開始夾閉T管。放置T型管可以支撐膽管，減輕膽管壓力，防止膽漏，為膽管狹窄及殘余結(jié)石的后續(xù)處理保留通道；但長時間的T管引流可導(dǎo)致電解質(zhì)、無機鹽伴隨膽汁大量流失，閉管前許多患者長時間食欲不振、惡心、電解質(zhì)紊亂，影響病情恢復(fù)。而膽總管探查術(shù)后一期縫合膽總管尚有殘余結(jié)石及膽管狹窄等問題，臨床廣泛推廣尚需時日。本研究對膽總管結(jié)石患者進行了術(shù)后早期夾閉T管試驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月至2012年10月在河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者57例，男20例、女37例，年齡45～76(61.8±12.6)歲，術(shù)前均經(jīng)超聲、磁共振成像檢查確診。其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石53例，原發(fā)膽總管結(jié)石4例；黃染34例，伴急性膽管炎7例，經(jīng)抗感染治療炎癥消退后擇期手術(shù)。入選病例標(biāo)準(zhǔn)：膽總管直徑≥10 mm，術(shù)中行膽管鏡探查見：膽總管下段通暢、無狹窄或炎性水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤。

1.2手術(shù)及閉管方法 開腹6例(4例因粘連嚴重由腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹；2例既往有膽囊切除手術(shù)史)，腹腔鏡手術(shù)51例。膽囊切除加膽總管取石術(shù)53例，單純膽總管探查術(shù)4例。術(shù)中均經(jīng)膽管鏡探查膽總管，均放置腹腔引流管及T型管。經(jīng)膽管鏡檢查膽總管下段通暢、無明顯狹窄，無結(jié)石殘留。縫合膽總管后，經(jīng)T管加壓注水確定膽總管縫合處無明顯滲漏。術(shù)后見T管有膽汁流出后即可夾閉T管，閉管后患者如出現(xiàn)黃染或黃染加重、發(fā)熱，腹腔引流管有膽汁流出，則應(yīng)及時開放T管。僅有上腹部憋脹不適者，可間斷夾閉T管，逐步延長閉管時間，直至持續(xù)夾閉。完全閉管成功標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)夾閉≥24 h，無發(fā)熱、無黃染或黃染加重，無膽漏。閉管失敗者，按傳統(tǒng)方法于術(shù)后10～12 h再試行夾閉T管。持續(xù)閉管24 h無不適可行膽管造影，造影無殘余結(jié)石則于術(shù)后4～6周拔除T管。術(shù)后第1、3、5日復(fù)查血常規(guī)(五分類血球儀ABX-pentra80、計數(shù)法)、肝功能(日立HITACHI-7180、速率法)、電解質(zhì)(PSD-16B電解質(zhì)分析儀、離子選擇電極法)。

2 結(jié) 果

2.1閉管后患者康復(fù)情況 閉管成功56例，一次性閉管成功44例、間斷夾閉T管成功12例(2例4 d、6例3 d、4例2 d后完全閉管)。失敗1例，閉管后患者腹腔引流管內(nèi)有膽汁流出?；颊咝g(shù)后24 h即可進食流質(zhì)飲食，閉管成功者術(shù)后1～2 d胃腸功能恢復(fù)。3例患者(包括1例閉管失敗患者)術(shù)后出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥，予以補液糾正。成功閉管患者電解質(zhì)第3日基本恢復(fù)正常，其余患者術(shù)后電解質(zhì)平穩(wěn)，術(shù)后住院5～7 d。

2.2術(shù)前術(shù)后血清直接膽紅素、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平比較 57例患者術(shù)后第1、3、5日血清直接膽紅素、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平較術(shù)前持續(xù)下降(P<0.05)(表1)。

表1 患者術(shù)前術(shù)后血清直接膽紅素、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平比較 (n=57)

3 討 論

傳統(tǒng)膽總管探查、取石術(shù)后常規(guī)放置T型引流管，此方法優(yōu)點是：減輕膽管壓力，防止膽漏，并為術(shù)后膽管殘余結(jié)石及膽管狹窄等問題的處理保留通道，缺點是：長期膽汁引流至體外，導(dǎo)致大量電解質(zhì)流失，膽鹽腸肝循環(huán)破壞，使膽汁中的膽汁酸鹽濃度下降，易于形成結(jié)石，術(shù)后患者食欲不振，輸液量增多，限制患者早期下床活動，易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)。近年來有學(xué)者開展了膽總管探查術(shù)后一期縫合膽總管的研究，并取得了較滿意的效果[1-2]，但其仍不能完全替代傳統(tǒng)的T管引流，一旦應(yīng)用錯誤，將給患者帶來巨大的痛苦[3]，且膽總管一期縫合需解決問題：膽總管內(nèi)是否有結(jié)石殘留，如何防止膽總管狹窄及膽漏。臨床廣泛推廣尚需時日[4]。

早期夾閉T管：既能為術(shù)后膽管殘余結(jié)石及膽管狹窄等問題的處理保留通道，還可以防止水電解質(zhì)、無機鹽大量流失，早期恢復(fù)膽汁腸肝循環(huán)，中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)細菌的生長繁殖，加快胃腸功能恢復(fù)[5-6]，促進膽固醇及脂溶性維生素的吸收。早期成功夾閉T管患者體液丟失少，較少出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，且電解質(zhì)恢復(fù)早、輸液量少，患者可早期下地活動，促進機體盡快恢復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低治療費用。膽管梗阻可引發(fā)血清直接膽紅素、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶增高，其水平升高間接反映膽管膽汁排泄受阻。本資料顯示閉管后血清直接膽紅素、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平較術(shù)前持續(xù)下降，表明早期夾閉T管，膽管內(nèi)膽汁的排泄未受阻。本組患者早期閉管成功率98.2%，1例患者失敗，術(shù)后分析原因為:術(shù)中取石困難，膽管內(nèi)操作時間較長，誘發(fā)膽總管水腫。由此認為本研究早期閉管成功的關(guān)鍵是：膽總管探查及取石操作要輕，術(shù)中使用膽管鏡探查確定膽總管下段通暢、無狹窄或炎性水腫。

綜上所述,嚴格把握適應(yīng)證，對于膽總管切開取石術(shù)后患者,早期夾閉T型管，可減少膽汁的流失,維持水、電解質(zhì)平衡,減少輸液量,促進消化系統(tǒng)功能恢復(fù)，縮短住院時間。

[1] 康欣,陳安平,張勇.膽總管切開取石一期縫合與T管引流的對比研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(7):1083-1084.

[2] Chen CC,Wu SD,Tian Y,etal.Sphincter of Oddi-preserving and T-tube-free laparoscopic management of extrahepatic bile duct calculi[J].World J Surg,2011,35(10):2283-2289.

[3] 肖林糠,何承峻,李紅陽,等.腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合與T管引流的Meta分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,32(8):201-205.

[4] 王貴陽,李可為,李甫，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù) 23例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(6),435-437.

[5] 黃婉蕓,張瑞廣,黃翠媚.T管早期造影后夾管對膽總管探查術(shù)后患者膽道功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(18):18-19.

[6] 蔡圓圓,鄭曉倩,胡巧苗.膽總管壓力監(jiān)測指導(dǎo)T型管早期夾閉的效果[J].解放軍護理雜志，2012,29(10A):45-46.