吳曉平，徐書(shū)珍，冷振香，張萍麗

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是兒科臨床最常見(jiàn)的綜合征之一。感染因素和非感染因素均可產(chǎn)生SIRS，其中以感染因素比較多見(jiàn)[1]。體內(nèi)細(xì)胞因子的過(guò)度激活及釋放在SIRS的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用[2]。中藥對(duì)細(xì)胞因子能否起到多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用，即適度地抑制促炎因子和提升抗炎因子,促進(jìn)感染性疾病的恢復(fù)，是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。SIRS的癥狀在中醫(yī)病機(jī)分析屬于毒熱證和瘀血證兩大方面[3],在SIRS治療環(huán)節(jié)中，清熱解毒以及活血化瘀法的應(yīng)用尤其重要。熱毒寧注射液具有抗病毒、抗菌作用，有較好的抗炎、抗毒、解熱功效，并能提高機(jī)體免疫功能。本研究通過(guò)觀察熱毒寧注射液治療小兒SIRS前后細(xì)胞因子、炎性指標(biāo)的變化及臟器功能的監(jiān)測(cè)，觀察其對(duì)小兒SIRS的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012-02/2013-01青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院小兒科收治SIRS患兒70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為熱毒寧組34例和常規(guī)治療組36例。熱毒寧組中男16例，女18例；年齡(5.26±6.12)歲。常規(guī)治療組中男22例，女14例；年齡(5.09±4.92)歲。選取同期健康兒童20例為對(duì)照組，其中男7例，女13例；年齡(6.21±5.87)歲。3組患兒在年齡、性別方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1996年在世界第二屆兒科ICU大會(huì)上提出的小兒SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～13歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)創(chuàng)傷、缺氧等非感染因素所致SIRS者；(2)入院前應(yīng)用抗生素及熱毒寧注射液或其他中成藥物治療者。

1.5 檢測(cè)方法 入院24 h內(nèi)和治療第4天分別抽取清晨空腹靜脈血2 mL，2 000～3 000 r/min離心3～4 min,取血清0.5～1.0 mL置于-20 ℃冰凍保存待測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素10(IL-10)，應(yīng)用美國(guó)ADL(adlitteram diagnostic laboratories)酶聯(lián)免疫診斷試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。并同時(shí)行肝腎功能、心肌酶譜檢查了解臟器功能情況，檢測(cè)血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白。雙抗體夾心法行降鈣素原檢查。

1.6 治療方法 所有SIRS患兒根據(jù)病情進(jìn)行綜合治療，包括選用抗感染藥物，合并臟器功能損害者給予保護(hù)支持治療：對(duì)于心肌損害患兒給予葡萄糖、維生素C、二磷酸果糖及輔酶A等。有肝功能損害者，給予維生素C、甘草酸苷、谷胱甘肽等保肝治療。其中熱毒寧組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用熱毒寧注射液(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：121213)靜脈滴注，1～5歲0.5 mL/kg，最高不超過(guò)10 mL；6～10歲，1次10 mL；11～13歲，1次15 mL，每日1次。以5%葡萄糖注射液或生理鹽水100～250 mL，稀釋后靜脈滴注，滴速為30～60滴/min。

1.7 觀察指標(biāo) (1)入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療前后TNF-α、IL-1、IL-10檢測(cè)結(jié)果；(2)住院時(shí)間、SIRS持續(xù)≥5 d例數(shù)、發(fā)生多器官功能衰竭綜合征例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 熱毒寧組、常規(guī)治療組入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與對(duì)照組比較 見(jiàn)表1。

表1 熱毒寧組、常規(guī)治療組入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與對(duì)照組比較±s)

表1結(jié)果表明，熱毒寧組、常規(guī)治療組血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及TNF-α、IL-10明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，0.01)；熱毒寧組與常規(guī)治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 熱毒寧組、常規(guī)治療組入院24 h內(nèi)及第4天血清TNF-α、IL-1、IL-10比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組入院24 h內(nèi)及第4天血清TNF-α、IL-1、IL-10比較±s，ng/L)

表2結(jié)果表明，治療后第4天熱毒寧組血清TNF-α、IL-1較入院24 h內(nèi)明顯降低，IL-10明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，0.01)。常規(guī)治療組治療后第4天TNF-α、IL-10較入院24 h內(nèi)無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IL-1較入院24 h內(nèi)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療第4天后，熱毒寧組TNF-α、IL-1明顯低于常規(guī)治療組，IL-10明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 熱毒寧組、常規(guī)治療組臨床療效對(duì)比 見(jiàn)表3。

表3結(jié)果表明，熱毒寧組平均住院時(shí)間低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。熱毒寧組SIRS持續(xù)≥5 d例數(shù)低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。熱毒寧組發(fā)生多器官功能衰竭綜合征例數(shù)低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

SIRS的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，炎癥介質(zhì)起著關(guān)鍵作用[4]。對(duì)細(xì)胞因子的深入研究使人們對(duì)SIRS的認(rèn)識(shí)有了突破性進(jìn)展。TNF-α和IL-1是參與SIRS和器官功能障礙綜合征最重要的細(xì)胞因子。其中TNF-α在SIRS中是激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的初級(jí)因子,也是機(jī)體維持內(nèi)部自穩(wěn)、抵御各種致病因子必不可少的免疫調(diào)節(jié)因子。SIRS時(shí)TNF-α大量分泌,誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞及微循環(huán)的一系列炎癥改變，從而介導(dǎo)創(chuàng)傷后細(xì)胞炎性反應(yīng)，引起多器官組織損傷。IL-1是重要的促炎因子，可通過(guò)間接方式參與SIRS的發(fā)生并影響預(yù)后[5,6]。本研究結(jié)果顯示熱毒寧組及常規(guī)治療組入院24 h內(nèi)血清TNF-α較對(duì)照組明顯升高，IL-1無(wú)明顯升高，而常規(guī)治療組入院3 d后IL-1較入院24 h內(nèi)明顯升高，提示TNF-α和IL-1參與了機(jī)體的SIRS過(guò)程，但I(xiàn)L-1的產(chǎn)生落后于TNF-α，TNF-α更為敏感，對(duì)SIRS的啟動(dòng)起到重要作用。

IL-10是維持細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡的重要負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制，是重要的抗炎細(xì)胞因子,本研究提示入院24 h內(nèi)熱毒寧組及常規(guī)治療組IL-10與對(duì)照組比較均明顯增高，提示在機(jī)體發(fā)生SIRS時(shí)，即啟動(dòng)抗炎反應(yīng)機(jī)制。在體內(nèi)，IL-10合成晚于促炎細(xì)胞因子。有關(guān)研究顯示，在脂多糖攻擊約30 min后即可見(jiàn)促炎細(xì)胞因子的大量釋放，而IL-10則在脂多糖攻擊后6～8 h達(dá)到高峰，較促炎細(xì)胞因子反應(yīng)延遲。這一現(xiàn)象支持IL-10在體內(nèi)起促炎反應(yīng)負(fù)調(diào)節(jié)劑的角色[5,6]。

SIRS發(fā)生一經(jīng)啟動(dòng)，即引發(fā)失控性SIRS，并引起組織器官損傷，繼續(xù)發(fā)展下去，可致器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭，故三者關(guān)系密切[5]。

白細(xì)胞是一種常見(jiàn)的免疫炎癥細(xì)胞，尤其是中性粒細(xì)胞是機(jī)體防御系統(tǒng)的重要組成部分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是臨床診斷炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白是系統(tǒng)性炎癥的非特異性標(biāo)志，與疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，在一定程度上反映病理?yè)p傷的性質(zhì)、范圍和嚴(yán)重程度，并與器官功能障礙綜合征發(fā)生有密切關(guān)系。降鈣素原是降鈣素的前體，在嚴(yán)重感染時(shí)，降鈣素原水平顯著升高[7,8]。本研究熱毒寧組及常規(guī)治療組入院24 h內(nèi)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平較對(duì)照組顯著升高。提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原是監(jiān)測(cè)感染性疾病及SIRS嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)。

治療感染合并SIRS重點(diǎn)在于抑制促炎因子的釋放或降低促炎因子水平，重建機(jī)體免疫的內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，阻斷SIRS的惡化進(jìn)程。朱琳等[9]通過(guò)總結(jié)SIRS的中醫(yī)證型特點(diǎn)，認(rèn)為熱、痰、瘀是SIRS的主要病機(jī)。SIRS的發(fā)病規(guī)律與熱病學(xué)有著密切的聯(lián)系，在治療SIRS的用藥方面，多以清熱解毒、活血化瘀、通里攻下之法。熱毒寧注射液含金銀花、青蒿、梔子的有效成分。金銀花具有抗病原微生物、抗炎、解熱及免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)多種致病菌都有較強(qiáng)的抑制作用。青蒿能抑制連苯三酚自氧化,清除超氧陰離子自由基。梔子對(duì)流感病毒致小鼠肺部炎癥有明顯抑制作用，可明顯降低流感病毒感染后小鼠的死亡率。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，該藥具有退熱鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗菌、抗炎、提高免疫力等多重作用[10]。本研究在綜合治療的基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用熱毒寧注射液治療后，熱毒寧組血清IL-1、TNF-α含量較對(duì)常規(guī)治療組明顯下降，IL-10含量升高，表明熱毒寧注射液通過(guò)抑制致炎因子及提升抗炎因子的產(chǎn)生，達(dá)到調(diào)節(jié)SIRS抗炎/促炎平衡，減輕炎癥免疫反應(yīng)的作用，從而使SIRS持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，明顯改善SIRS患兒的預(yù)后。

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(收稿日期：2014-02-13)