葛雪蓮

小兒隱睪癥是小兒外科最常見的泌尿畸形之一。新生小兒中發(fā)病率為1%～7%[1]，出生后睪丸仍可繼續(xù)下降，但6個月以后繼續(xù)下降的機會明顯減少。隱睪癥的治療主要以手術(shù)為主，手術(shù)前的超聲診斷和定位，對于制定手術(shù)方案，特別是臨床難以觸及到的隱睪癥的手術(shù)治療，具有重要的指導(dǎo)意義。本文分析經(jīng)隨訪及手術(shù)證實的46例隱睪癥患兒的彩色多普勒超聲檢查資料，旨在評價彩色多普勒超聲對小兒隱睪癥的超聲診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-10/2013-10江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院功能科超聲檢查隱睪癥46例。年齡2～15歲，平均(5.0±1.5)歲；雙側(cè)隱睪9例，單側(cè)隱睪37例，其中右側(cè)隱睪17例，左側(cè)隱睪20例。

1.2 診斷標準 一側(cè)或雙側(cè)陰囊內(nèi)未探及睪丸回聲，于腹壁、腹股溝區(qū)、陰囊根部及腹腔前壁、膀胱周圍、腹膜后等區(qū)域及或未及異常團塊狀低回聲[1]。

1.3 納入標準 (1)符合隱睪癥的診斷標準；(2)年齡14歲以下；(3)家長知情同意。

1.4 排除標準 先天性常染色體和性染色體異常引起隱睪發(fā)生者。

1.5 檢查方法 采用GE公司的E8、飛利浦公司的HD11等彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。要求患兒飲水使膀胱適度充盈。檢查前使患兒安靜，仰臥位，必要時呈立位，充分暴露下腹部及外陰部。首先探查陰囊情況，確定陰囊內(nèi)無睪丸組織回聲后，將探頭置于腹壁、腹股溝區(qū)、陰囊根部及腹腔前壁、膀胱周圍、腹膜后等區(qū)域依次多切面進行掃查。觀察隱睪的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及活動情況，同時使用彩色多普勒觀察其內(nèi)血流信息，并與正常睪丸進行比較。

2 結(jié)果

本組46例患兒中，超聲探及隱睪42例，4例未探及。共發(fā)現(xiàn)真性隱睪54個，超聲診斷50個，其中腹溝管部41個(雙側(cè)隱睪均位于腹股溝管部)，陰囊上部3個，腹腔內(nèi)5個，可滑動型1個，并經(jīng)手術(shù)證實，檢出率93.5%。有4例超聲未能探及隱睪，經(jīng)手術(shù)證實2例位于腹膜后，1例位于腹腔內(nèi)近內(nèi)環(huán)口處，1例位于腹股溝疝囊內(nèi)，其中誤診1例，將腹股溝區(qū)淋巴結(jié)誤診為隱睪。另有1例可回縮睪丸，未行手術(shù)。46例隱睪癥患兒彩色多普勒超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較見表1。

表1 46例隱睪癥患兒彩色多普勒超聲診斷與手術(shù)結(jié)果比較(例/個)

本組46例患兒有5例合并單或雙側(cè)腹股溝疝，3例合并單側(cè)睪丸鞘膜積液，2例合并單側(cè)精索鞘膜積液，1例合并單側(cè)腎盂、輸尿管連接部狹窄。超聲探及隱睪最大者約28 mm×12 mm×18 mm，最小者約8 mm×4 mm×6 mm，與手術(shù)所見隱睪的大小基本相符。腹股溝管部及陰囊上部型隱睪聲像圖顯示為一橢圓形或類圓形低回聲區(qū)，境界清楚，包膜光滑，內(nèi)部回聲均勻。外形常等于或小于正常睪丸。探頭擠壓時部分隱睪有明顯的上下活動度。腹腔高位型者，多在適度充盈膀胱后顯示，聲像圖顯示為一橢圓形或類圓形等或稍低回聲區(qū)，境界清楚，包膜光滑，內(nèi)部回聲欠均勻，部分可見點狀或條索狀高回聲。發(fā)育較好的隱睪可見條狀或點狀血流信號，頻譜為低阻力型動脈頻譜。發(fā)育差的隱睪一般無血流信號。

3 討論

睪丸下降是一個非常復(fù)雜的胚胎發(fā)育過程，分為3個階段，第1階段包括胚胎期分化、睪丸形成及從泌尿生殖嵴移到腹股溝，第2階段為腹膜鞘突及腹股溝管發(fā)育，第3階段即睪丸從腹股溝下降至陰囊中，第3階段主要是由激素控制[2]。隱睪癥是指睪丸未能按正常發(fā)育過程從腹膜后下降至陰囊底部。隱睪癥的發(fā)病率與胎兒的發(fā)育有直接的關(guān)系，在未成熟出生胎兒中發(fā)生率可達30%左右，在成熟足月胎兒出生時約3.4%，而至1歲時是0.7%～0.8%。其發(fā)病原因尚不十分清楚，有學(xué)者認為與睪丸引帶的牽拉、腹內(nèi)壓作用、附睪發(fā)育以及內(nèi)分泌的影響有關(guān)[3]。分為可回縮的睪丸、真性隱睪、異位睪丸和無睪畸形。可回縮的睪丸在青春期以后一般睪丸位置、大小正常，生育力同正常人，一般不需要治療，而真性隱睪又可分為腹腔內(nèi)高位型、腹股溝型、陰囊高位型和滑動型隱睪。

單側(cè)隱睪以右側(cè)占多數(shù)，雙側(cè)隱睪占10%～25%。隱睪70%位于腹股溝部，20%位于腹膜后，5%位于陰囊上方或其他少見部位[3]。本組病例雙側(cè)隱睪占20%，右側(cè)隱睪占36%，左側(cè)隱睪占44%。其中15%為腹腔高位型，78%為腹股溝型，6%為陰囊高位型，1%為其他型(1例可回縮睪丸和1例滑動型隱睪)。本組病例中單側(cè)隱睪以左側(cè)占多數(shù)，未發(fā)現(xiàn)異位睪丸和無睪畸形，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

小兒陰囊上部型和腹股溝型隱睪，解剖位置表淺，隱睪往往發(fā)育較好，超聲易于探及，必要時配合立位檢查，診斷率較高。合并腹股溝疝時診斷相對較難，主要原因是隱睪可隨腹股溝疝還納入腹腔，即使為難復(fù)性疝，亦受疝內(nèi)容物及腸管氣體干擾，不易顯示。腹股溝管部發(fā)育較差的隱睪需與腹股溝淋巴結(jié)相鑒別:腹股溝淋巴結(jié)活動度小且質(zhì)地較硬，可見到皮質(zhì)和髓質(zhì)及其淋巴門，部分淋巴結(jié)彩色多普勒可見有血流束自淋巴門進入再呈樹枝狀分布。在外力作用下，腹股溝隱睪可滑動，有酸脹感。小兒腹腔內(nèi)高位型隱睪容易受腸腔氣體干擾，且易同腹腔淋巴結(jié)、腸管等結(jié)構(gòu)混淆，并且部分患兒因隱睪發(fā)育不良而導(dǎo)致隱睪體積甚小，常無特殊回聲，因而檢出率較低。發(fā)育較好的腹腔內(nèi)高位型隱睪往往在適度充盈的膀胱周圍被發(fā)現(xiàn)，有球體感，有光滑邊界，不受腸蠕動影響。本組腹腔內(nèi)高位型隱睪共8個，術(shù)前超聲僅正確診斷出5個。

異位睪丸和無睪畸形臨床極為少見。如常見部位未探及睪丸應(yīng)注意異位睪丸可能，應(yīng)進一步探查下腹部皮下、會陰部、大腿根部內(nèi)側(cè)、陰莖部或另一側(cè)的腹股溝、腹膜后等，以減少漏誤診病例。不可輕易診斷無睪畸形，應(yīng)結(jié)合CT、MRI及腹腔鏡等檢查方式作進一步診斷。

隱睪的精原細胞數(shù)量少，生精小管周圍纖維化，使生精能力下降，嚴重者導(dǎo)致不育。生精小管的退變、萎縮，也容易引起惡變[4]。隱睪的位置越高，在陰囊以上的位置時間越長，睪丸的損害越大。隱睪病人睪丸在2歲以前就有曲細精管和間質(zhì)細胞的病理學(xué)改變及明顯的生精損害。同時隱睪作為不良應(yīng)激可能導(dǎo)致心理疾病。因此，隱睪應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，及時手術(shù)。

總之，彩色多普勒超聲檢查簡便、安全、經(jīng)濟、重復(fù)性好、無創(chuàng)傷性、相對準確，具有較高的臨床應(yīng)用價值，可作為隱睪癥的首選影像學(xué)檢查方法。特別是對小兒可重復(fù)定期檢查，監(jiān)測隱睪的大小、位置變化，對臨床應(yīng)用激素治療和療效追蹤觀察及術(shù)前定位和術(shù)后隨訪有很好的價值。

[1] 郭萬學(xué)．超聲醫(yī)學(xué)[M].6版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：1162-1163．

[2] 岳林先．實用淺表器官和軟組織超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：344-347．

[3] 黃澄如．實用小兒泌尿外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：374．

[4] 王正濱，唐杰，楊斌，等．泌尿生殖系統(tǒng)疾病超聲診斷與鑒別診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：309-310．

(收稿日期：2014-01-14)