張延義

巨細胞病毒(cyto megalo virus，CMV)感染是兒科常見的一種由人類巨細胞病毒感染引起的全身感染綜合征，在中國發(fā)病率較高[1]，若救治不及時或措施不當，肝臟作為巨細胞病毒感染的靶器官，極易導致膽道狹窄或閉鎖，嚴重危及患兒的生命安全。常規(guī)藥物能夠改善巨細胞病毒性肝炎患兒的臨床癥狀，但改善肝功指標和藥物安全性效果并不理想。筆者觀察更昔洛韋、異甘草酸鎂協同治療嬰兒巨細胞病毒性肝炎的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009-09/2013-08河南省南陽婦嬰醫(yī)院兒科123例巨細胞病毒性肝炎患兒作為研究對象，經PCR或單克隆抗體等檢查確診，采用隨機數字表法分為對照組61例和觀察組62例。對照組中男35例，女26例；日齡4～63 d，平均(26.4±5.8)d；肝臟輕度腫大36例，中度腫大19例，重度腫大7例。觀察組中男36例，女26例；年齡4～65 d，平均(26.5±5.8)d；肝臟輕度腫大36例，中度腫大20例，重度腫大7例。所有患兒血清CMV-IgM均為陽性或弱陽性，兩組在性別、年齡、肝臟腫大程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《諸福棠實用兒科學》中關于巨細胞病毒性肝炎的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合巨細胞病毒性肝炎的診斷標準；(2)日齡4～65 d；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)甲、乙、丙型肝炎者；(2)膽道畸形者；(3)藥物中毒性肝炎者；(4)代謝性肝病者；(5)嚴重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭、腎功能衰竭者；(6)轉院或無法評定療效者。

1.5 治療方法 確診后所有患兒根據病情需要給予能量合劑和維生素C靜脈滴注，口服茵梔黃顆粒等綜合治療。在此基礎上，對照組給予更昔洛韋治療，誘導期給予5 mg/kg加入10%葡萄糖注射液50 mL靜脈滴注，每日2次，每次靜脈滴注時間不低于60 min，連續(xù)治療2周；維持期給予10 mg/kg加入10%葡萄糖注射液50 mL靜脈滴注，每日1次，每周治療3 d，維持治療4周。觀察組在對照組基礎上加用異甘草酸鎂25 mg，加入5%葡萄糖注射液50 mL靜脈滴注，每日1次。兩組均連續(xù)治療6周。

1.6 觀察指標 (1)分別在治療前、治療6周末抽取晨起空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測肝功指標變化，包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、直接膽紅素(DBIL)和總膽紅素(TBIL)；(2)記錄治療期間藥物不良反應發(fā)生情況。

1.7 療效判定標準 (1)治愈：實驗室檢查顯示總膽紅素和直接膽紅素在正常范圍內，肝功能正常，肝脾恢復正常；(2)顯效：實驗室檢查顯示總膽紅素和直接膽紅素較治療前下降60%以上，轉氨酶下降超過80%，肝脾腫大明顯改善；(3)有效：實驗室檢查顯示總膽紅素和直接膽紅素較治療前下降40%～60%，轉氨酶下降60%～80%，肝脾腫大輕微改善；(4)無效：實驗室檢查顯示總膽紅素和直接膽紅素較治療前下降不足40%，轉氨酶下降不足60%，肝脾腫大改善不明顯，甚至加重[3]。

2 結果

2.1 兩組治療6周后肝功指標變化比較 見表1。

表1 兩組患兒治療6周后肝功指標變化比較±s)

表1結果表明，觀察組治療6周后肝功指標降低優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療后綜合療效比較 見表2。

表2 兩組患兒治療后綜合療效比較[n(%)]

表2結果表明，觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 藥物不良反應 治療期間對照組發(fā)生血小板減少1例,低熱3例；觀察組發(fā)生血小板減少1例,低熱2例,肌力下降2例。觀察組不良反應發(fā)生率8.06%(5/62),與對照組6.56%(4/61)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.10，P>0.05)。

3 討論

CMV又稱人類皰疹病毒5型，多數患兒感染與宮內或圍生期傳播有關，但原發(fā)性感染后，CMV極易隱伏在宿主體內可使感染再活化，一般情況下，當嬰幼兒免疫功能正常時，細胞介導免疫能夠控制病毒的再活化，無臨床癥狀與體征表現，而在T細胞免疫功能受損害時可出現CMV的再活化。CMV侵入嬰幼兒機體后可在細胞內繁殖而引起組織病變，進而導致肝、肺以及中樞神經系統(tǒng)損傷，尤以肝脾腫大、黃疸和肝功損害為主要表現[4]。因此，嬰兒巨細胞病毒性肝炎的治療當以抑制病毒復制、退黃和護肝為主。

更昔洛韋是美國食品和藥物管理局批準的一種抗皰疹病毒的開糖環(huán)鳥苷類似物，也是治療巨細胞病毒感染的首選藥。CMV在細胞內大量繁殖，能促使丙氧鳥苷經過脫氧鳥苷酶作用被磷酸化為丙氧鳥苷的一價磷酸鹽，還可將部分細胞激酶磷酸化為三價磷酸鹽，而丙氧鳥苷可被優(yōu)先磷酸化[5]。更昔洛韋靜脈滴注給藥后能夠競爭性抑制脫氧鳥苷三價磷酸鹽結合DNA聚合酶，而丙氧鳥苷的三價磷酸鹽通過與病毒DNA結合終止DNA延長，其在病毒感染細胞內的濃度高于非感染細胞10倍以上，而不影響正常的細胞DNA復制，且可阻止CMV復制，降低CMV直接損害宿主細胞和免疫損害引起的肝細胞病變。表1結果顯示，兩組患兒治療后均能夠降低ALT、DBIL和TBIL，證實了更昔洛韋能夠改善巨細胞病毒性肝炎患兒的肝功指標。異甘草酸鎂是第4代具有抗炎、保肝和降低轉氨酶水平的天然甘草酸制劑，進入機體1 h后可迅速分布在肝組織，其肝組織藥物濃度幾乎與血漿藥物濃度相同，能夠通過穩(wěn)定肝細胞、抑制CMV復制和清除體內氧自由基等機制減輕CMV對肝細胞、肝組織的損傷，同時減輕肝細胞炎癥反應和壞死，使肝細胞再生和修復能力增強，抑制膠原合成和降低肝組織纖維化，改善肝功指標和臨床癥狀與體征。同時，異甘草酸鎂還能夠通過疏通肝毛細膽管促進膽汁排泄，使膽汁的流速增加，從而促進轉氨酶下降和黃疸消退?，F代藥效學研究表明異甘草酸鎂具有較強的肝臟靶向性，在一定濃度范圍內，能夠抑制機體內皮質醇滅活和促進肝細胞增殖[6]。本研究顯示，觀察組經過治療后肝功指標優(yōu)于對照組，觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，兩組不良反應發(fā)生率比較無差異，表明觀察組改善肝功指標和提高綜合療效優(yōu)于對照組，且不增加藥物不良反應，安全可靠。

綜上，更昔洛韋聯合異甘草酸鎂治療嬰兒巨細胞病毒性肝炎效果確切，能通過阻止CMV復制、穩(wěn)定肝細胞、促進肝細胞增殖、改善肝功指標、促進黃疸消退，安全可靠，值得臨床推廣使用。

[1] 熊克宮，林彩文.更昔洛韋聯合人免疫球蛋白治療嬰兒巨細胞病毒性肝炎22例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結合兒科學，2012，4(6)：563-565.

[2] 胡亞美，江載芳．諸福棠實用兒科學[M].7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：820．

[3] 辛東，李永柏．兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：121．

[4] 段恕誠，董永綏，朱啟镕．小兒肝膽系統(tǒng)疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：211．

[5] 楊寧.更昔洛韋聯合異甘草酸鎂治療嬰兒巨細胞病毒肝炎療效觀察[J].兒科藥學，2013，19(4)：20-22.

(收稿日期：2014-01-04)