房艷艷，張桂菊，楊忠誠

性早熟是指男童在9歲前、女童在8歲前呈現第二性征。由于生活水平的提高、生活方式的改變，獨生子女居多，又由于兒童飲食結構失調，社會環(huán)境及家庭環(huán)境等因素，使處于生長發(fā)育期兒童發(fā)生性早熟概率增加,僅次于肥胖癥，占兒科內分泌疾病的第2位[1]，以女孩多見[2]。近20年來,中醫(yī)藥治療兒童性早熟方面，能有效改善癥狀和體征，故在臨床廣泛使用。筆者臨床實踐運用疏肝健脾化痰法治療30例女童特發(fā)性性早熟(idiopathic precocious puberty，IPP)肝郁脾虛痰結證，取得較好療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-01/2013-10山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科門診觀察病例共30例，年齡小于8歲,均表現乳房增大伴觸痛；按Tanner[3]性征標準，Ⅱ期24例，Ⅲ期6例。

1.2 診斷標準 參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《性早熟診療指南(試行)》[4]2010版診斷為女性IPP。

1.3 納入標準 (1)女孩8歲前出現第二性征；(2)促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗：促黃體生成素(LH)峰值>3.3～5.0 IU/L，同時LH峰值/FSH峰值>0.6；(3)性腺增大：子宮卵巢B超下見單側卵巢容積≥1～3 mL，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡；(4)線性生長加速；(5)骨齡超越1年或1年以上；(6)血清性激素水平升高至青春期水平；(7)患兒家屬知情同意。

1.4 中醫(yī)證候納入標準 除出現第二性特征外，患兒表現為面黃少華，胸悶不舒，乳房脹痛，煩躁易怒，大便秘結或溏泄,外陰分泌物增多，舌質淡紅、苔白膩,脈弦數或滑。

1.5 排除標準 (1)單純乳房早發(fā)育；(2)所有患兒均經過MRI、B超、GnRH興奮試驗、甲狀腺激素檢查，排除下丘腦、垂體、腎上腺、性腺、甲狀腺、肝臟器質性病變；(3)依從性差，影響療效判定者。

1.6 治療方法 運用疏肝健脾化痰法，基礎方為逍遙散合二陳湯加減。藥物組成：白芍、陳皮、當歸各9 g，炒白術、茯苓、炒蒼術各12 g，清半夏、柴胡、甘草各6 g。隨癥加減：煩躁易怒加牡丹皮、炒梔子各6 g，薄荷3 g，清透肝經郁火；乳房脹痛明顯者加香附、郁金各9 g，疏肝行氣；小便黃伴外陰分泌物色黃味穢者加黃柏、車前草各9 g，清熱燥濕；納差加焦三仙，開胃消食。每日1劑，水煎取汁，每次100～150 mL，分早晚2次溫服。連服3個月為1個療程。

1.7 療效判定標準 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]制定。(1)臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失,乳房縮小至TannerⅠ期，且乳房無觸痛脹痛，血清雌二醇測定、婦科彩超檢查恢復正常，情緒正常；(2)好轉:癥狀體征有好轉,乳房縮小觸痛脹痛消失，血清雌二醇水平下降、婦科彩超變好，情緒變好；(3)未愈:癥狀體征無改善。

1.8 觀察指標 治療期間每2周復查一次，隨癥加減，觀察第二性征的變化，包括乳房的大小、觸痛脹痛。3個月后行婦科彩超檢查、血清雌二醇水平測定。

2 結果

2.1 患兒血清雌二醇及婦科彩超變化 見表1。

表1 治療前后雌二醇與卵巢容積指標比較±s,n=30)

表1結果顯示，治療前后雌二醇、婦科彩超(卵泡最大直徑、卵巢容積)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 治療效果 臨床痊愈22例，好轉6例，未愈2例，總有效率93.3%。雌二醇水平及婦科彩超均明顯改善。治療后乳房大小作Tanner分期,其中Ⅰ期22例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。治療期間未發(fā)生不良反應。

3 討論

兒童IPP一般被認為是由于下丘腦-垂體-性腺軸功能提前激活所致。目前促性腺素釋放激素類似物(GnRHa)是國內外治療本病的首選藥，但并不是所有的患兒都符合GnRHa的適應證，例如預計身高超過150 cm可以不用,并且存在藥價昂貴，患者依從性差等諸多缺點。而在山東，女孩身高160 cm家長尚不滿意。中醫(yī)藥因其具有不良反應相對少、價格相對便宜，較多的患兒和家長愿意采用中藥治療。

中國古代文獻中尚無性早熟的完整記載，僅散見關于性征發(fā)育過程或發(fā)育異常的記載，1980年首次出現中醫(yī)藥治療性早熟的報道[6]，但早在《素問·上古天真論》中就有“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”之說。這些理論成為后世認識、研究本病和指導臨床處方用藥的重要依據。根據中醫(yī)辨證，多把性早熟分為腎陰不足、肝郁化火、脾虛痰凝、濕濁下注等證型，以往報道了較多的滋陰補腎法治療腎陰不足、陰虛火旺型性早熟。筆者在臨床實踐中發(fā)現肝郁脾虛的IPP患兒不在少數。此類患兒除出現第二性征外，多伴有面黃少華，胸悶不舒，乳房脹痛，煩躁易怒，大便秘結或溏泄,外陰分泌物增多，舌質淡紅、苔白膩,脈弦數或滑等癥狀。

究其病因病機，“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”“足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行，足陽明胃經行貫乳中,足太陰脾經，絡胃上膈，布于胸中?！备沃鞑匮c疏調氣機，若因情志不遂，久郁傷肝，或精神刺激，急躁易怒，導致肝氣郁結，氣機阻滯于乳房，乳房經絡疏利不暢，乳絡瘀阻，則乳房硬結，脹痛不適。此類患兒多為表現為脾氣虛的征象，脾主運化，若因長期飲食失調，導致脾運失健，痰濕內生，郁而化火，痰火凝結成為乳核，陰血不足以制火，血海浮動，引動相火而經血早至。

徐銀芳[7]丹梔逍遙散加減，劉百祥[8]運用逍遙散加味治療女童性早熟患兒取得一定療效，趙鋆等[9]臨床觀察抗早2號(以二陳湯為基本方加減)是治療痰熱互結型女童真性性早熟的有效方藥，劉云鵬[10]在運用丹梔逍遙散的同時，加用健脾化痰散結之品，取得較好療效。

依據中醫(yī)理論，結合他人的治療經驗及筆者的臨床實踐，運用疏肝健脾化痰之法，方選逍遙散合二陳湯加減，治療性早熟之肝郁脾虛痰結證。基本組成為：陳皮、白芍、當歸各9 g，炒白術、茯苓、炒蒼術各12 g，柴胡、清半夏、甘草各6 g。方中柴胡疏肝解郁，使肝郁得以條達；當歸、白芍養(yǎng)肝血，柔肝體，幫助柴胡恢復肝正常的順達之性；炒白術、炒蒼術健脾燥濕益氣，使脾運化有權，氣血有源；半夏辛熱能燥濕，茯苓淡滲利濕，二者配合，使?jié)袢t痰無由以生；陳皮辛溫利氣，以達到治痰先治氣，氣順則痰消的功效；甘草調和諸藥。隨癥加減：伴乳房脹痛者，加香附、郁金疏肝行氣；伴乳房發(fā)育者，加荔枝核、夏枯草行氣散結；小便黃伴外陰分泌物色黃味穢者加黃柏，車前草清熱燥濕；納差加焦三仙開胃消食?？v觀全方，和、清、消三法并用，共湊疏肝健脾化痰之功效，使體內激素恢復到青春期前水平；從而使患兒的性發(fā)育延遲、骨齡得以控制，終身高得到改善[11]。臨床取得較好療效，且價格低廉、副反應小，值得研究運用推廣。

[1] 蔡德培.性早熟及青春期延遲[M].上海:上?？茖W技術文獻出版社，2005：18.

[2] Teilmann G,Pedersen CB,Jensen TK，et al.Prevalence and incidence of precocious pubertal development in Denmark:an epidemiologic study based on national registries[J].Pediatrics，2005，116(6)：1323.

[3] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1989-1992.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.性早熟診療指南(試行)[J].中國兒童保健雜志，2011,19(4)：390-392.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1995：46.

[6] 汪受傳.中醫(yī)兒科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：180.

[7] 徐銀芳.淺談兒童性早熟的辨證論治[J].山西中醫(yī)，2002，18(12)：5762-5771.

[8] 劉百祥.逍遙散加味治療女童性早熟34例[J].湖南中醫(yī)雜志，2004，20(4)：61.

[9] 趙鋆，虞堅爾.抗早2號方治療女童真性性早熟的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2003，23(3)：1822-1841.

[10] 劉云鵬.治療女童特發(fā)性性早熟經驗[J].湖北中醫(yī)雜志，2004，26(12)：13-14.

[11] 中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組.中樞性(真性)性早熟診治指南[J].中華兒科雜志，2007，6(6)：462-467.

(收稿日期：2014-01-20)