吳 超 晉紅中

·病例報(bào)告·

骨膜增生厚皮癥伴雙下肢淋巴液回流緩慢1例

吳 超 晉紅中?

患者，男，21歲。額部皮膚增厚伴雙手、足進(jìn)行性肥大5年。組織病理、X光等檢查符合骨膜增生厚皮癥。淋巴顯像示雙下肢淋巴液回流緩慢。

骨膜增生厚皮癥； 淋巴液回流緩慢

骨膜增生厚皮癥即原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病,起病年齡早、好發(fā)于男性,臨床特征包括皮膚增厚、杵狀指、骨膜炎,可伴回狀皮紋、脂溢性皮炎、手足多汗、關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛?，F(xiàn)將1例骨膜增生厚皮癥報(bào)道如下。

臨床資料患者,男,21歲。因“額部皮膚增厚伴雙手、足進(jìn)行性肥大5年”于2013年3月11日至我科就診。5年前無(wú)明顯誘因額部皮膚增厚、皮紋加深,面部出現(xiàn)數(shù)個(gè)紅色丘疹,后雙手、雙足、小腿進(jìn)行性增粗、肥大,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,未明確診斷,未治療。5年來(lái)額紋逐漸加深,形成大腦溝回樣皺褶；近2年小腿及踝部增粗明顯,無(wú)皺褶,壓之無(wú)凹陷,伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)下蹲時(shí)疼痛。既往有“乙肝表面抗原陽(yáng)性”史,未治療。父母非近親結(jié)婚,家族中無(wú)類(lèi)似疾病史。體檢:表情滯呆,對(duì)答切題,查體合作。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況:前額皮膚增厚、皺褶,面部散在紅色丘疹,綠豆大,表面油膩；雙手十指皮膚增厚,遠(yuǎn)端指節(jié)肥大,輕度杵狀指樣改變；雙側(cè)踝部、雙足肥大,皮膚增厚、無(wú)皺褶(圖1～3)。輔助檢查:HBsAg (＋)。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、甲狀腺功能(FT3/FT4/TSH)、生長(zhǎng)激素、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O、免疫球蛋白、抗核抗體(ANA)、抗dsDNA、抗可溶性核抗原抗體(ENA)均無(wú)異常,血沉27 mm/h。額部皮膚組織病理示:表皮輕度角化過(guò)度,毛囊角栓形成；真皮內(nèi)皮脂腺增生、肥大,血管周?chē)僭S淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4)。雙手、雙足、脛腓骨、膝關(guān)節(jié)X光示:雙側(cè)尺橈骨骨皮質(zhì)增厚、邊緣模糊；雙側(cè)脛腓骨骨質(zhì)增粗,骨密度增高,骨皮質(zhì)變厚,骨膜增生、邊緣模糊；雙側(cè)掌骨、近中節(jié)指骨骨皮質(zhì)增厚,遠(yuǎn)節(jié)指骨變細(xì)；雙側(cè)跟骨肥厚、粗大,骨皮質(zhì)連續(xù),骨小梁清晰,骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常,其它關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)狹窄,軟組織未見(jiàn)明確腫脹。全身淋巴顯像示雙下肢淋巴液回流緩慢。胸片、心臟彩超、腹部超聲均未見(jiàn)明顯異常。診斷:骨膜增生厚皮癥。予異維A酸治療,囑其定期復(fù)查。

圖1 前額皮膚增厚、皺褶,表面油膩,面部散在紅色丘疹

圖2 雙手十指皮膚增厚,遠(yuǎn)端指節(jié)肥大,輕度杵狀指樣改變

圖3 雙側(cè)踝部、雙足增粗肥大

圖4 表皮輕度角化過(guò)度,毛囊角栓形成；真皮內(nèi)皮脂腺增生、肥大,血管周?chē)僭S淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)

討論骨膜增生厚皮癥即原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病,約占所有肥大性骨關(guān)節(jié)病的3%～5%,男女比例約9∶1,1發(fā)病高峰年齡為1歲和青春期,亦有出生即發(fā)病者。240%～50%患者有家族史,故可能是一種常染色體顯性遺傳病,但亦有散發(fā)病例,2SLCO2A1基因突變可能是骨膜增生厚皮癥的病因之一。3皮膚表現(xiàn)包括杵狀指、回狀皮紋、脂溢性皮炎、痤瘡、毛囊炎、掌跖多汗、上瞼下垂、陰毛及胡須稀少等。4骨骼表現(xiàn)包括對(duì)稱(chēng)性、不規(guī)則的骨膜下成骨,尤其是前臂和小腿的長(zhǎng)骨,亦可發(fā)生于管狀骨5、短骨及板狀骨。6因新骨形成,關(guān)節(jié)可增粗,尤其是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。5遠(yuǎn)端指節(jié)增大,伴指端骨質(zhì)溶解,7骨膜和韌帶鈣化。晚期,骨皮質(zhì)增厚、骨髓腔狹窄。關(guān)節(jié)液滲出導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔縮窄,晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、攣縮,指、趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)。

本例特點(diǎn)為16歲發(fā)病,表現(xiàn)為皮膚增厚、輕度杵狀指改變、骨皮質(zhì)及骨膜增厚,無(wú)內(nèi)臟受累,故骨膜增生厚皮癥診斷成立。本病需與以下疾病鑒別:(1)肢端肥大癥、巨人癥:該病骨骼增生為全身性,皮膚改變并非局限于面部,生長(zhǎng)激素水平異常。(2)Van Buchem’s病(泛發(fā)性骨皮質(zhì)增厚癥):該病臨床特征是下頜骨增大和顱骨骨質(zhì)增生,導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)萎縮和聽(tīng)力下降,無(wú)杵狀指及皮膚的改變。5(3) Rosenfeld－kloepfer綜合征:5本病的特征性改變?yōu)橄骂M增大,還包括手足、鼻、唇、舌、前額的增大,伴有回狀皮紋、角膜白斑。(4)Currarino原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病:5本病是骨膜增生厚皮癥的不完全型,見(jiàn)于兒童和青少年,常伴發(fā)濕疹,影像學(xué)改變僅局限于下肢。另外,還需與甲狀腺性杵狀指、麻風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、梅毒性骨膜炎、骨Paget病、骨干發(fā)育不良等疾病鑒別。8

骨骼改變是本例的突出特征,該患者同時(shí)發(fā)生了長(zhǎng)骨、管狀骨及短骨的改變。另外,淋巴顯像示雙下肢淋巴液回流緩慢,這一改變?cè)诠悄ぴ錾衿ぐY患者中鮮有報(bào)道。淋巴顯像是診斷淋巴水腫的一種高敏感性檢查手段,淋巴回流的減少程度與淋巴水腫的程度相關(guān),雖然此患者淋巴顯像示下肢淋巴回流緩慢,但其小腿及足部增粗、腫脹為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性,抬高患肢后無(wú)緩解,且無(wú)引起淋巴水腫的基礎(chǔ)疾病如梅毒、寄生蟲(chóng)感染等,故雙下肢淋巴液回流緩慢的原因非淋巴水腫,可能與骨膜增生厚皮癥所致軟組織腫脹有關(guān)。

1 Younes M,Touzi M,Bejia I,et al.Primary hypertrophic osteoarthropathy with bilateral destructive hip arthritis.Joint Bone Spine,2006,73(4):477－479.

2 Herbert DA,Fessel DJ.Idiopathic hypertrophic osteoarthropathy (pachydermoperiostosis).West J Med,1981,134(4):354－357.

3 Zhang ZL,Xia WB,He JW,et al.Exome sequencing identifies SLCO2A1 mutations as a cause of primary hypertrophic osteoarthropathy.Am J Hum Genet,2012,90(1):125－132.

4 Kabi F,Mkinsi O,Janani S,et al.Pachydermoperiostosis.A case report.ReV Med Int,2006,27(9):710－712.

5 Rastogi R,Suma GN,Prakash R,et al.Pachydermoperiostosis or primary hypertrophic osteoarthropathy:A rare clinicoradiologic case.Indian J Radiol Imaging,2009,19(2):123－126.

6 Jaji? Z,Jaji? I.Radiological changes of short and flat bones in primary hypertrophic osteoarthropathy.Ann Rheum Dis,1998,57 (12):747－748.

7 Akrout R,Bendjemaa S,Fourati H,et al.Hypertrophy of the feet and ankles presenting in primary hypertrophic osteoarthropathy or pachydermoperiostosis:a case report.J Med Case Rep, 2012,6:31.

8 Yu YL,Turck WP.Pachydermoperiostosis(idiopathic hypertrophic osteoarthropathy).Postgrad Med J,1981,57(670):521－524.

(收稿:2013－06－19 修回:2013－09－09)

A case of pachydermoperiostosis with slow circumfluence of the lymph in lower limbs

WU Chao,JIN Hong-zhong.Department of Dermatology,PUMC Hospital,CAMS and PUMC,Beijing, 100730

A 21－year－old male presented with thickened forehead skin and hands and feet enlargement for 5 years.The biopsy specimen and X－ray confirmed the diagnosis of pachydermoperiostosis.The lymphatic imaging showed slow circumfluence of the lymph in lower limbs.

pachydermoperiostosis；slow circumfluence of the lymph

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科,北京,100730

?通信作者