王海艷，朱正炎

(北京市順義區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 101300)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)起病急而兇險，疾病進(jìn)展迅速，病死率高，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅人類健康。根據(jù)心電圖有無ST段抬高，分為ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)。隨著人口年齡增長，肥胖及糖尿病患病率增高，以及診斷心肌梗死的高敏感的生化標(biāo)志物應(yīng)用，NSTEMI發(fā)病率有上升趨勢[1]。本研究對NSTEMI的臨床及冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行分析，旨在了解其特點，以便對臨床診治NSTEMI提供幫助。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集自2006年1月至2011年12月在北京順義區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科住院并確診為NSTEMI的154例患者病歷資料，男111例、女43例，年齡35～83(59.7±9.6)歲。選取同期入院的STEMI患者166例病歷資料，男138例、女28例，年齡30～88(57.5±11.3)歲。

1.2入選及診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷依據(jù)參照2004年美國心臟病學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)[2]。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①缺血性胸部疼痛持續(xù)30 min以上，舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油未能緩解；②心電圖至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)中ST抬高≥0.1 mV和(或)心肌損傷標(biāo)志物，如肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)或肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)升高；③AMI發(fā)病12 h以內(nèi)仍有明顯胸痛(疼痛程度在5分以上)。NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸部疼痛持續(xù)30 min以上，舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油未能緩解；②心電圖無ST段持續(xù)抬高，可出現(xiàn)2個或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移伴或不伴有T波倒置，并有系列演變過程；③心肌損傷標(biāo)志物(CK-MB、cTnI或cTnT)升高。具有三項指標(biāo)中的任何兩項即可診斷[3]。STEMI除外已行靜脈溶栓患者。

1.3危險因素的界定 ①血脂異常：血清總膽固醇>5.18 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇>3.37 mmol/L或三酰甘油>1.70 mmol/L[4]；或目前血脂在正常范圍，但既往確診血脂異常而服藥治療中。②吸煙：按1984年世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)[5]，即每日吸煙1支以上，持續(xù)1年以上。

1.4一般資料收集 記錄并分析所有患者的年齡、性別、既往心絞痛、心肌梗死病史、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂代謝異常史，住院期間的實驗室檢查及超聲心動圖檢查結(jié)果(如左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、節(jié)段性室壁運動異常)，住院期間的心律失常、心絞痛、心力衰竭、死亡等發(fā)生情況。

1.5心功能Killip分級的判斷 Ⅰ級：尚無明顯心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；Ⅲ級：有急性肺水腫，肺部啰音>50%肺野；Ⅳ級：有心源性休克等不同程度或不同階段的血流動力學(xué)變化[6]。心臟性死亡是指由心臟原因引起的死亡。

1.6冠狀動脈造影術(shù) 入選患者均于入院即刻或入院2周內(nèi)行冠狀動脈造影檢查，其中STEMI組行急診冠狀動脈造影109例，有96例行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療。以標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法行選擇性左、右冠狀動脈造影，多體位投照，由兩名經(jīng)驗豐富的介入心臟醫(yī)師共同閱片。血管狹窄程度以直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示，≥50%為有意義的狹窄。按病變部位分為左主干、單支、雙支和三支病變，按狹窄輕度分為輕度狹窄(50%～75%)、中度狹窄(76%～89%)、重度狹窄(≥90%)和閉塞性病變(100%閉塞)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料的比較 與STEMI患者相比，NSTEMI組既往心絞痛和陳舊性心肌梗死史多見；性別方面，NSTEMI組女性所占比例較STEMI組高；NSTEMI組合并高血壓的比例高于STEMI組。NSTEMI組梗死后心絞痛情況比STEMI組增多；NSTEMI組住院心律失常的發(fā)生率低；NSTEMI組與STEMI組在年齡、吸煙史、2型糖尿病、血脂異常、住院期間心功能KillipⅡ級以上、住院心臟性死亡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2兩組患者實驗室檢查及超聲心動圖資料比較 與STEMI組患者相比，NSTEMI組肌酸激酶、CK-MB的水平低。NSTEMI組節(jié)段性室壁運動異常的發(fā)生率比STEMI組低。兩組患者的血脂水平、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 NSTEMI組與STEMI組患者臨床資料的比較 [例(%)]

NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；STEMI：ST段抬高心肌梗死；*：為t值，余為χ2值

表2 NSTEMI組與STEMI組患者實驗室檢查及超聲心動圖資料比較

NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；STEMI：ST段抬高心肌梗死；CHOL:總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；LVEDd：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；室壁運動異常：節(jié)段性室壁運動異常；*：為χ2值，余為t值

2.3兩組患者冠狀動脈病變程度及介入治療的比較 NSTEMI組三支病變及左主干病變的比例比STEMI組高；NSTEMI組中度狹窄及重度狹窄病變較STEMI組多；NSTEMI組完全閉塞病變較STEMI組少；NSTEMI組側(cè)支循環(huán)比STEMI組多；NSTEMI組介入治療比例比STEMI組少。NSTEMI組單支及雙支病變與STEMI組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 NSTEMI組與STEMI組患者冠狀動脈病變程度及介入治療的比較 [例(%)]

NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；STEMI：ST段抬高心肌梗死

3 討 論

AMI根據(jù)心電圖是否伴有ST段抬高，分為STEMI和NSTEMI。兩者具有共同的病理機(jī)制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。兩者均有急性起病，造成局部心肌壞死，可出現(xiàn)心律失常，不同程度的心功能減退，甚至猝死風(fēng)險。但兩者也存在顯著差別，臨床表現(xiàn)和演變存在差別，管腔粥樣硬化狹窄、閉塞程度不同，預(yù)后和治療策略不同。

本資料總結(jié)了STEMI和NSTEMI的臨床特點、實驗室、超聲心動圖和冠狀動脈造影特征。結(jié)果顯示，與STEMI比較，NSTEMI組患者女性所占比例較高；病史中NSTEMI組患者的危險因素較STEMI組更多，NSTEMI組高血壓患病率高于STEMI組；NSTEMI組既往心絞痛、陳舊性心肌梗死病史發(fā)生率比STEMI組高。

目前認(rèn)為，STEMI的發(fā)生機(jī)制主要是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生了以纖維蛋白為主的血栓形成，造成了冠狀動脈的急性完全閉塞；NSTEMI主要是以血小板血栓為主，造成冠狀動脈的急性次全閉塞。本研究表明，STEMI組患者的冠狀動脈完全閉塞病變比例高于NSTEMI組。NSTEMI組梗死后心絞痛比STEMI組增多，考慮與STEMI組急診PCI再灌注治療后缺血事件明顯減少有關(guān)，本研究中STEMI組急診PCI比例在57.8%，而NSTEMI組急性期多為保守治療，常于1周左右之后病情穩(wěn)定后行冠狀動脈介入治療；且NSTEMI組三支病變及左主干病變的比例比STEMI組高；NSTEMI組中度狹窄及重度狹窄病變較STEMI組多；NSTEMI組側(cè)支循環(huán)比STEMI組多，梗死區(qū)域存活心肌較多，因此，梗死后心絞痛較多。NSTEMI組2例、STEMI組1例冠狀動脈造影正常，考慮心肌梗死由于冠狀動脈痙攣所引起，但并不能排除原有冠狀動脈血栓阻塞的自然溶解。

一些研究表明，雖然NSTEMI早期病死率(最初幾天)比STEMI低，但是在6個月時兩者的病死率非常近似[7]。另一些研究表明，與STEMI相比，NSTEMI病死率在30 d和1年明顯增多，NSTEMI出院后遠(yuǎn)期病死率增多可能與患者年齡大、有嚴(yán)重的心血管合并癥、有效的心臟藥物和PCI應(yīng)用率低、接受PCI的時間延遲有關(guān)[1]。本研究中NSTEMI組介入治療比例比STEMI組少(58.4%比80.1%，P<0.01)。

總之，STEMI患者冠狀動脈閉塞病變的比例較高，側(cè)支循環(huán)形成少，早期接受血運重建的比例高。NSTEMI患者合并危險因素較多，既往心肌梗死病史比例高，冠狀動脈病變較STEMI患者重，三支病變、左主干病變、嚴(yán)重狹窄病變比例高，加之側(cè)支循環(huán)建立較好，梗死區(qū)域存活心肌多，梗死后心絞痛常見，易發(fā)生再梗死；且NSTEMI早期接受血運重建的比例低。因此，應(yīng)對NSTEMI的患者更要加以重視，根據(jù)危險分層，采取不同的治療策略。對于中高危風(fēng)險的患者(預(yù)計6個月病死率>3.0%)且無禁忌證患者，在首次住院96 h內(nèi)行冠狀動脈造影，如果需要隨后行PCI術(shù)[8]。國內(nèi)指南建議，對于高危的非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者主張于癥狀發(fā)生最初72 h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后根據(jù)病變情況作血運重建治療[9]。

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[6] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：284-297.

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[9] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2012，40(5)：353-367.