穆 靜，孫建榮

(北京市回民醫(yī)院兒科，北京 100054)

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、圍生醫(yī)學(xué)水平的提高及醫(yī)療條件的改善，使早產(chǎn)兒的生存率明顯提高，但其神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟，極易出現(xiàn)大腦缺氧、缺血及顱內(nèi)出血等腦損傷，即使是未出現(xiàn)腦損傷的早產(chǎn)兒，由于子宮內(nèi)外環(huán)境差異極大,也有一定的概率使大腦發(fā)育受到影響，出生后及成長(zhǎng)過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育的異常[1-2]。早檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可采取有效的干預(yù)措施,促進(jìn)早產(chǎn)兒腦發(fā)育，可極大地提高新生兒的生存質(zhì)量。因此，本研究采用新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA) 法對(duì)分娩的早產(chǎn)兒進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取北京市宣武區(qū)婦幼保健院2006年1月至2011年1月分娩早產(chǎn)兒90例，其中男49例、女41例，胎齡29.5～36.2(32.7±3.2)周，產(chǎn)婦年齡21～38歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選早產(chǎn)兒胎齡均為<37周的活產(chǎn)早產(chǎn)兒；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息、核黃疸、敗血癥、腦室內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化等早產(chǎn)兒并發(fā)癥以及合并嚴(yán)重的肝、腎、心臟并發(fā)癥的患兒。

1.2研究方法

1.2.1測(cè)查工具 長(zhǎng)方形紅色塑料盒、手電筒、小球各一個(gè)。

1.2.2檢查時(shí)間 90例早產(chǎn)兒均以糾正胎齡40周后2～3 d、12～14 d、26～28 d進(jìn)行NBNA 20項(xiàng)檢查。

1.2.3檢查方法 選擇兩次喂奶中間睡眠時(shí)間，室溫調(diào)整為24～28 ℃，檢查順序?yàn)樾律鷥核邥r(shí)開始，先測(cè)聲音和光，然后打開被包，脫去衣服，對(duì)四肢活動(dòng)情況進(jìn)行檢查，包括做上、下肢彈回，圍巾征和腘窩角，然后拉成坐位，扶起做直立支持反應(yīng)，檢查豎頭能力，放置及踏步反應(yīng)，平放置仰臥位時(shí)做牽拉、握持、擁抱反射反應(yīng)，吸吮反射測(cè)試視早產(chǎn)兒吃奶情況而定，如新生兒吃奶很好，則可不測(cè)試，最后進(jìn)行對(duì)說(shuō)話人臉?lè)磻?yīng)、紅球反應(yīng)及格格聲反應(yīng)，所有檢查均在10 min 內(nèi)完成，并及時(shí)記錄。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行NBNA分析[3]，由具有測(cè)試資格的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，共20項(xiàng)，包括一般狀態(tài)3項(xiàng)，主動(dòng)、被動(dòng)肌張力8項(xiàng)，行為能力6項(xiàng)，原始反射3項(xiàng)；評(píng)分采用0分、1分、3分三個(gè)分度，總分為40分，以<35 分為神經(jīng)行為異常。測(cè)定要求在安靜、背光半暗和溫暖(22～24 ℃)的環(huán)境中，并在吃奶后1～2 h開始檢查。

1.4干預(yù)方法 對(duì)NBNA判定為神經(jīng)行為異常的患兒進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，包括營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞(肌內(nèi)注射胞磷膽堿鈉等)，同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療(輸注神經(jīng)節(jié)苷脂液，并配合腦循環(huán)和中醫(yī)按摩)。對(duì)紅球、人臉追視不足的早產(chǎn)兒，指導(dǎo)家長(zhǎng)給予感官刺激，同時(shí)對(duì)聽覺(jué)、視感、知覺(jué)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練；頭豎立不成功和困難的早產(chǎn)兒，進(jìn)行抬頭、豎頭鍛煉，增強(qiáng)頸部力量；對(duì)主、被動(dòng)肌張力反應(yīng)不敏感的早產(chǎn)兒，給予按摩、撫觸及針對(duì)性訓(xùn)練，神經(jīng)行為嚴(yán)重異常的早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入神經(jīng)康復(fù)科作進(jìn)一步治療。

1.5觀察指標(biāo) 觀察神經(jīng)行為異常的患兒出生時(shí)、糾正后2～3 d、12～14 d、26～28 d(糾正胎齡至足月后)的發(fā)育基本情況及NBNA評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1神經(jīng)行為異常早產(chǎn)兒不同時(shí)段發(fā)育情況 本組90例早產(chǎn)兒經(jīng)NBNA為異常的有21例，出生時(shí)均伴有低體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍不足現(xiàn)象，經(jīng)干預(yù)后，患兒不同時(shí)間段的身長(zhǎng)、體質(zhì)量及頭圍較出生時(shí)有顯著增加(P<0.05)(表1)。

表1 21例神經(jīng)行為異常早產(chǎn)兒不同時(shí)間段基本發(fā)育情況

a與出生時(shí)比較，P<0.05

2.2神經(jīng)行為異常早產(chǎn)兒不同時(shí)段NBNA評(píng)分比較 21例神經(jīng)異常患兒經(jīng)糾正后2～3 d、12～14 d、26～28 d(糾正胎齡至足月后)NBNA評(píng)分呈上升趨勢(shì)(P<0.05)(表2)。

表2 21例神經(jīng)行為異常早產(chǎn)兒在不同時(shí)間段NBNA評(píng)分的比較

NBNA：新生兒神經(jīng)行為測(cè)定；a與糾正后2～3 d比較，P<0.05

3 討 論

NBNA是鮑秀蘭[3]根據(jù)美國(guó)和法國(guó)Brazelton新生兒行為評(píng)估評(píng)分、Amiel-Tison新生兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)測(cè)定方法，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)而建立的符合我國(guó)新生兒特點(diǎn)的神經(jīng)檢查方法。從多年臨床應(yīng)用效果顯示，此法具有特異性高、可操作性強(qiáng)、安全無(wú)創(chuàng)、敏感性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于腦損傷新生兒臨床腦損傷的檢查[4-5]。而將該方法用于早產(chǎn)兒的檢查，臨床的報(bào)道還較少，本研究對(duì)90例早產(chǎn)兒的檢查結(jié)果顯示，NBNA異常的有21例。從早產(chǎn)兒出生時(shí)基本情況可以看出，早產(chǎn)兒平均體質(zhì)量大大低于正常水平，身高、體質(zhì)量、頭圍平均值均不理想。21例NBNA異常的早產(chǎn)兒根據(jù)測(cè)定結(jié)果，均采取針對(duì)性的干預(yù)措施，糾正后12～14 d、26～28 d NBNA評(píng)分顯著上升，提示NBNA可及時(shí)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。

大腦的發(fā)育過(guò)程極其復(fù)雜,從胚胎生長(zhǎng)一直延續(xù)到出生后,經(jīng)歷了大腦結(jié)構(gòu)的完善到大腦功能完善的過(guò)程[6],整個(gè)過(guò)程表現(xiàn)為一種異速生長(zhǎng)變化的軌跡,期間任何因素影響都可能導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，而對(duì)今后的發(fā)育造成不利的影響[7]。早產(chǎn)兒由于過(guò)早脫離母體,身體各器官及大腦功能尚未完全發(fā)育成熟，大腦的發(fā)育軌跡被打破,因此病死率較高，存活早產(chǎn)兒中也有10%～20%存在不同程度的傷殘[8]。由于新生兒的身心發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程，神經(jīng)行為能力隨著日齡的增加而增強(qiáng)，嬰兒的腦組織在出生初期還處于迅速發(fā)育階段，即使發(fā)生腦組織損傷，出現(xiàn)神經(jīng)行為異常也是初級(jí)階段，在這一時(shí)期及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)行為異常，并給予有效的干預(yù)，大部分損傷是可逆的[9]。本組21例NBNA評(píng)分低于35分的早產(chǎn)兒經(jīng)過(guò)針對(duì)性的鍛煉與干預(yù)，短時(shí)間內(nèi)大多數(shù)早產(chǎn)兒的神經(jīng)功能得到恢復(fù)，4例神經(jīng)行為嚴(yán)重異常的早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入神經(jīng)康復(fù)科作進(jìn)一步治療。

我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育多年，提倡一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子。優(yōu)生優(yōu)育對(duì)于提高我國(guó)人口素質(zhì)具有重要意義，殘疾新生兒無(wú)疑對(duì)社會(huì)和家庭均是沉重的負(fù)擔(dān)。隨著圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，我國(guó)的早產(chǎn)兒病死率大幅度降低，但早產(chǎn)兒的各種并發(fā)癥，如低血糖、喂養(yǎng)困難、呼吸暫停等極有可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育帶來(lái)不良的影響[10]。伴有上述合并癥的患兒雖經(jīng)現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的救治，得以存活，但他們能否像正常嬰兒一樣健康成長(zhǎng)，是否會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)行為異常及其他臟器功能缺陷，是廣大醫(yī)務(wù)人員和孩子家長(zhǎng)共同關(guān)心的問(wèn)題。圍生期醫(yī)學(xué)發(fā)展的最終目標(biāo)不僅要救活危重患兒，而且要盡量避免留下神經(jīng)及其他器官后遺癥。NBNA方法簡(jiǎn)單、實(shí)用，而且安全無(wú)創(chuàng)，可在早期(糾正胎齡至足月后)2～3 d對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為進(jìn)行測(cè)評(píng)，將產(chǎn)科醫(yī)學(xué)與優(yōu)生優(yōu)育緊密聯(lián)系起來(lái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)行為異常兒，采取有效措施，以提高早產(chǎn)兒的預(yù)后，提高我國(guó)人口素質(zhì)。

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