韓永潔，葛自力

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院口腔科，江蘇 蘇州 215000)

腮腺淺葉良性腫瘤是頜面部常見的腫瘤之一，其中多形性腺瘤是腮腺淺葉良性腫瘤最常見的一種，占腮腺淺葉良性腫瘤的60%～80%[1]。就目前的治療水平，手術是唯一能根治該疾病的方法。腮腺手術包括腮腺切除及面神經解剖兩部分，經典的手術路徑是耳前繞下頜角的“S”形切口，這樣的設計是為了完整切除病灶并安全解剖面神經，該術式具有視野暴露充分，不易損傷面神經的特點。然而，該術式由于是大翻瓣，往往給患者帶來較大的手術創(chuàng)傷，而且術后瘢痕明顯，美觀程度較差，存在暫時性面癱、涎漏、耳周皮膚麻木等并發(fā)癥。因此，許多學者對腮腺手術方式進行了改良，以減少手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥。本研究主要比較改良術式與傳統(tǒng)術式治療腮腺淺葉良性腫瘤的臨床效果，以便更好地治療該疾病。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取蘇州大學附屬第一醫(yī)院2010年1月至2013年2月收治的腮腺淺葉良性腫瘤患者90例,上述患者依據隨機數字表法分為兩組：傳統(tǒng)術式組45例，其中男25例、女20例，年齡14～81(41.5±3.7)歲；病程最短3 d，最長14年，平均(3.1±2.1)年；腫瘤直徑最小2 cm，最大8 cm，平均(4.6±2.3)cm；病理類型：多形性腺瘤9例，單行性腺瘤12例，腺淋巴瘤10例，神經鞘膜瘤6例，血管瘤8例。改良術式組45例，其中男27例、女18例，年齡15～80(42.1±3.4)歲；病程最短4 d，最長15年，平均(3.4±2.3)年；腫瘤直徑最小3 cm，最大9 cm，平均(4.9±2.5) cm；病理類型：多形性腺瘤11例，單行性腺瘤10例，腺淋巴瘤11例，神經鞘膜瘤4例，血管瘤9例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型上比較具有均衡性。所有均經過病理診斷證實為腮腺淺葉良性腫瘤的患者[2]，均有手術適應證，且簽署手術知情同意書。

1.2方法 傳統(tǒng)術式組：采用傳統(tǒng)的手術治療，即“S”型切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，在腮腺嚼肌筋膜淺面翻瓣，暴露出病變部位后由頰支開始解剖，在面神經各分支淺面將腮腺淺葉及腫物一并切除，并切斷結扎腮腺主導，沖洗創(chuàng)腔，徹底止血，依次縫合腮腺嚼肌筋膜、頸闊肌、皮下神經等后橡皮片引流，術區(qū)加壓包扎，術中不保留耳大神經，術后1～2 d拔除。

改良術式組:采用的是改良式，即面神經腮腺功能性切除術。先根據腫瘤病變的部位選擇不同的切口，耳垂下后方，腮腺下極腫瘤由耳垂部開始，若腫瘤位于耳屏前或靠近腮腺前緣，切口起自耳輪腳根部，繞耳垂至耳垂后溝，經下頜支后緣方向下至下頜角1.5～2.0 cm稍轉向前，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，翻瓣至腫瘤前緣稍前，切開腮腺嚼肌筋膜，游離耳大神經，妥善保護后在腫瘤周圍1 cm處正常腺體分離切除腫瘤及腺體組織，若腫瘤位于腮腺后下極，則切除腮腺后下極，其他的縫合同傳統(tǒng)術式組。術中保留腮腺主導管，結扎小導管，不特別解剖面神經，術后同樣予以抗生素預防感染，術后切口引流。

1.3觀察指標 記錄并觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、手術切口長度、面神經解剖支數、面癱、面部凹陷畸形、涎瘺或積涎、耳周皮膚麻木、Frey綜合征。結合相關的文獻[3]進行面癱、面部凹陷畸形的判定。面癱分為三度：Ⅰ度為能閉眼，鼻唇溝輕微變淺，安靜時無口角偏斜；Ⅱ度為鼻唇溝變淺較明顯，閉眼不全，額紋減輕，安靜時有輕微的口角偏斜；Ⅲ度為鼻唇溝消失，口角嚴重偏斜，額紋消失，不能閉眼。面部凹陷畸形分為三度：Ⅰ度為正面觀面部對稱，患側較健側有輕度凹陷畸形；Ⅱ度為正面觀面部基本對稱，左右對比患側有明顯凹陷畸形；Ⅲ度為面部明顯不對稱，患側嚴重凹陷畸形。

2 結 果

2.1兩組腮腺淺葉良性腫瘤患者切除術各項指標情況分析 改良術式組手術時間、術中出血量、切口長度、解剖面神經分支數均少于傳統(tǒng)術式組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腮腺淺葉良性腫瘤切除術各項指標情況比較分析

2.2兩組腮腺淺葉良性腫瘤患者術后并發(fā)癥情況比較 改良術式組面癱、Frey綜合征、涎瘺或積涎、耳周皮膚麻木、面部凹陷畸形的發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)術式組(P<0.05)，兩組腫瘤復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組腮腺淺葉良性腫瘤術后并發(fā)癥情況比較分析 [例(%)]

2.3兩組腮腺淺葉良性腫瘤患者術后面神經分級等情況的比較 兩組患者術后2周、3個月、12個月在面癱、面部畸形各分級發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2周Frey綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在術后3個月、12個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組腮腺淺葉良性腫瘤術后面神經分級等情況的比較 (例)

3 討 論

從傳統(tǒng)的腮腺淺葉良性腫瘤的手術方法上看，其主要是應用橡皮片引流和加壓包扎。包扎則完全依賴手術操作者的經驗，若壓力過小則易遺留皮瓣下死腔，殘留腺體受壓不夠而造成分泌涎液，導致皮瓣下積液，增加感染和涎瘺的風險；而壓力過大則容易造成阻礙面部的血液循環(huán)和淋巴引流，導致皮瓣缺血壞死。加上加壓后面部的腫脹及繃帶的限制，患者有不同程度的頭痛、張口受限、影響進食等不良反應。有報道指出，傳統(tǒng)的手術方式出血量大，對周圍組織的損傷大[4]。本研究結果顯示，傳統(tǒng)術式組術中出血量、手術時間等均較改良術式組顯著增加，這不僅加大了患者的醫(yī)源性損傷，且術后的感染可能性大。

改良術式則保留了腮腺主導管，其好處是殘留腺體分泌的涎液能經主導管排入口腔，持續(xù)負壓吸引可使皮瓣與組織密切相貼，無皮瓣下死腔遺留。一項對126例患者的研究指出，保留腮腺主導管和不保留腮腺主導管在術后并發(fā)癥的發(fā)生率上兩者相差43.73%[5]。另外一點是對切口的選擇，改良術式避免了以往的“S”型切口，轉變成以耳屏內切口為中心的切口，這樣切口隱蔽，對患者的術后面容影響小，患者接受度高。本研究結果顯示，術后2周、3個月、12個月在面部畸形上傳統(tǒng)術式組隨著時間的推移，難以好轉，而改良術式組卻有所好轉，且畸形的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)術式組。其原因是：①改良術式組胸鎖采用了乳突肌瓣填補凹陷，而傳統(tǒng)術式組未行凹陷修復，且上段胸鎖突肌血供主要來自枕動脈，制作蒂在上的肌瓣具有良好的血供，術后存活率高[6]。②保留了腮腺管，對恢復腮腺分泌功能有一定的效果。有文獻指出，取胸腺乳突肌前1/2寬度和淺面1/2深度使肌瓣組織量稍多于缺損量，對于修復有很大的作用[7]。

在并發(fā)癥的發(fā)生上，改良術式組的耳周皮膚麻木顯著低于傳統(tǒng)術式組，這是因為改良后能在直視下暴露耳大神經和前后分支，便于解剖保留其分布在耳廓背部和乳突區(qū)的分支，避免了因切斷耳大神經和后支造成的耳垂麻木感[8]，且本研究中未出現傳統(tǒng)術式的耳垂感覺功能完全喪失的情況。有文獻指出，采用保留腮腺筋膜、筋膜隔離等對于避免交感神經和副交感神經的異常連結上有明顯的作用，不會造成術區(qū)的皮膚潮紅和出汗情況[9]。這在本研究中也有體現。但是，根據文獻[10]的情況看，無論兩者的術式如何改進，胸腺乳突肌肌瓣的填塞均無法阻止腫瘤復發(fā)的可能，這與本研究的結果是一致的，但是具體的原因仍有待臨床進一步探討。

[1] 柴松嶺,張瓏瓏,高璐，等.腮腺淺葉良性腫瘤包膜外切除術與淺葉切除術的比較研究[J].口腔醫(yī)學研究,2012,28(1):80-82.

[2] 馮桂花,馮維,申秀梅，等.區(qū)域性切除術與腺體淺葉切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤的比較研究[J].口腔醫(yī)學研究,2012,28(9):920-922.

[3] 曾鐘杰,吳波,畢丹，等.全麻下腮腺淺葉切除加面神經解剖術治療腮腺淺葉良性腫瘤50例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2012,41(28):2947-2948.

[4] 張小萌,楊成章.腮腺淺葉良性腫瘤功能性手術的初步探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(15):678-680.

[5] 楊文華,孫庚林,吳煒，等.腮腺淺葉良性腫瘤部分切除術與傳統(tǒng)切除術的臨床效果觀察[J].天津醫(yī)藥,2011,37(6):507-508.

[6] 王純.腮腺淺葉良性腫瘤區(qū)域性切除術與淺葉切除術的臨床療效分析[J].海南醫(yī)學,2011,22(8):75-76.

[7] 王思明,南欣榮,陰旭斌，等.功能性腮腺切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤的臨床研究[J].口腔醫(yī)學研究,2011,24(1):75-77.

[8] 邱建平,郭愛軍,謝樂，等.腮腺淺葉良性腫瘤不同術式的臨床療效分析[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(22):3771-3772.

[9] 戴杰,施更生,童永青，等.腮腺淺葉良性腫瘤部分切除術的臨床應用探討[J].口腔醫(yī)學,2012,32(3):191-192.

[10] 趙運流,高志.腮腺部分切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤(附41例臨床病例)[J].口腔頜面外科雜志,2011,17(1):72-73.