李永東，劉 丹，溫慧華，魏麗娜

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 是冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致血流中斷所引起的局部心肌缺血性壞死，是導(dǎo)致死亡的最重要原因之一。研究表明，AMI后早期、充分和持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，使受損心肌得到有效灌注，對(duì)于降低梗死后不良心血管事件的發(fā)生，提高遠(yuǎn)期生存率具有重要意義[1]。溶栓治療是AMI治療的重要手段之一。冠狀動(dòng)脈溶栓可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，使瀕臨壞死的心肌得以存活、縮小壞死心肌范圍，改善臨床預(yù)后。但冠狀動(dòng)脈再通后心肌缺血/再灌注可引起心肌代謝功能紊亂，并導(dǎo)致細(xì)胞嚴(yán)重受損甚至死亡，嚴(yán)重影響了AMI患者的預(yù)后。磷酸肌酸鈉可通過直接清除自由基、減少脂質(zhì)過氧化，協(xié)助機(jī)體對(duì)抗缺血/再灌注損傷。本研究觀察了重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物瑞替普酶(reteplase,rPA)聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療AMI的近期臨床療效，旨在為治療AMI提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2012年1月至10月收住內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房的急性ST段抬高型心肌梗死患者70例，將入選患者隨機(jī)分為磷酸肌酸鈉組和常規(guī)溶栓組，每組各35例。入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛癥狀持續(xù)達(dá)30 min以上，AMI發(fā)病6 h內(nèi)，年齡<75歲；②心電圖兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段在肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，在胸導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV；③血清酶學(xué)指標(biāo)：心肌肌鈣蛋白I(myocardial troponin I，cTnI)、磷酸肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)較正常上限升高兩倍以上；④無溶栓禁忌證。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床基線情況比較

*為t值，余為χ2值

1.2方法

1.2.1溶栓治療 所有患者入院后立即檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、電解質(zhì)、心肌酶，血壓控制在150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；均給予休息、鎮(zhèn)靜、吸氧、止痛、心電監(jiān)護(hù)。所有患者入院30 min內(nèi)給予0.9%氯化鈉溶液10 mL+rPA(山東阿華生物藥業(yè)有限公司，批號(hào)：201206008)18 mg，靜脈推注2 min以上，30 min后重復(fù)給藥一次。磷酸肌酸鈉組于溶栓治療同時(shí)給予磷酸肌酸鈉(吉林英聯(lián)生物制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20121102242)1200 mg(加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中)，2 h內(nèi)靜脈滴注完畢，此后按此劑量每日1次，連續(xù)7 d。溶栓后12 h給予低分子肝素鈉5000 U，每12 h 1次。根據(jù)病情同時(shí)給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物。

1.2.2指標(biāo)測(cè)定 溶栓后3 h內(nèi)每30 min復(fù)查心電圖，治療前、治療后24 h檢測(cè)血漿cTnI、CK-MB以及超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活力；觀察兩組治療后2周內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率：包括再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、惡性心律失常(頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、高度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)、心源性休克、死亡、出血。測(cè)定血漿cTnI、CK-MB采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法，測(cè)定血漿SOD活力采用黃嘌呤氧化酶法。所有入選患者2周時(shí)行心臟彩超檢查，采用Simpson法測(cè)定和計(jì)算左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diamete，LVSd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.3評(píng)價(jià)溶栓再通間接指標(biāo) ①心電圖抬高的S-T段于2 h內(nèi)回降>50%；②胸痛2 h內(nèi)基本消失；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14 h內(nèi))。符合上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者可判斷溶栓再通，但僅具備①+④兩項(xiàng)不能判斷為再通[3]。

2 結(jié) 果

2.1磷酸肌酸鈉組與常規(guī)溶栓組血管再通率比較 磷酸肌酸鈉組溶栓再通23例，常規(guī)溶栓組再通22例，磷酸肌酸鈉組血管再通率高于常規(guī)溶栓組(65.7% vs 62.8%)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.0217，P>0.05)。

2.2磷酸肌酸鈉組與常規(guī)溶栓組治療前及治療24 h后血漿cTnI、CK-MB、SOD比較 與溶栓治療前比較，兩組治療后血漿CK-MB、cTnI、SOD較治療前顯著升高，且SOD活性升高幅度低于CK-MB、cTnI升高(P<0.05)，磷酸肌酸鈉組治療后血漿CK-MB、cTnI升高幅度顯著低于常規(guī)溶栓組，SOD活性顯著高于常規(guī)溶栓組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者治療前及治療后24 h血漿cTnT、CK-MB、SOD的比較 (U/L)

CK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶；cTnI：心肌肌鈣蛋白I； SOD：超氧化物歧化酶

2.3磷酸肌酸鈉組與常規(guī)溶栓組LVDd、LVSd和LVEF的比較 常規(guī)溶栓組LVDd、LVSd均高于磷酸肌酸鈉組，LVEF低于磷酸肌酸鈉組(P<0.05)(表3)。

LVDd：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVSd：左心室舒張末期內(nèi)徑； LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

2.4磷酸肌酸鈉組與常規(guī)溶栓組不良事件比較 磷酸肌酸鈉組較常規(guī)溶栓組梗死后心絞痛發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死率、惡性心律失常發(fā)生率顯著下降(P<0.05)；而心源性休克、病死率和出血發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

3 討 論

開通梗死相關(guān)血管使受損心肌得到有效灌注，是目前治療AMI患者的主要措施。許多AMI患者經(jīng)過溶栓冠狀動(dòng)脈再通后，恢復(fù)并不理想，短期內(nèi)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如再次心肌梗死、心律失常等。大量研究認(rèn)為，AMI溶栓治療后心肌缺血/再灌注可能是造成這一現(xiàn)象的主要原因[1]。

目前認(rèn)為，自由基爆發(fā)性發(fā)生和鈣超載是再灌注損傷的主要機(jī)制[4-5]。SOD是體內(nèi)清除自由基的一種特異酶，能清除自由基保護(hù)細(xì)胞免受損傷，如其活性降低可導(dǎo)致自由基堆積，因此其活性的高低可間接反映機(jī)體清除自由基的能力及內(nèi)源性抗氧化能力[6]。

AMI時(shí)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性損傷、壞死，心肌細(xì)胞在此過程中釋放一些生化物質(zhì)入血。心肌梗死后心肌酶的水平直接反映心肌受損情況，因此監(jiān)測(cè)AMI患者血清CK-MB、cTnI水平成為臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)患者心肌受損程度、預(yù)后的重要指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與溶栓治療前比較，治療后血漿cTnI、CK-MB、SOD較治療前升高幅度，且SOD活性升高低于CK-MB、cTnI升高，說明急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療后存在缺血/再灌注；磷酸肌酸鈉組患者由于應(yīng)用了磷酸肌酸鈉，其治療后血漿cTnI、CK-MB升高幅度低于常規(guī)溶栓組，SOD活性顯著高于常規(guī)溶栓組，提示磷酸肌酸鈉具有抗氧化損傷及清除自由基的能力、減輕了心肌損傷的程度[1]，其機(jī)制：磷酸肌酸鈉是人體重要的能量供應(yīng)源，為ATP補(bǔ)充能量，而ATP是任何細(xì)胞代謝過程中最主要的能量源，缺血/再灌注損傷對(duì)心肌造成較大損害，自由基的大量產(chǎn)生和鈣超載是再灌注損傷的主要原因；①磷酸肌酸鈉阻斷了缺血期間ADP降解；②降低了細(xì)胞內(nèi)鈣積聚，使氧自由基生成減少；③磷酸肌酸鈉能為鈣離子通道提供能量，使鈣離子均勻分布，避免了過多的鈣離子激活，從而使心肌缺血后再灌注時(shí)氧自由基的產(chǎn)生減少，心肌過氧化損害減輕；④使肌質(zhì)網(wǎng)上Ca-ATP酶活性恢復(fù)，鈣離子順利進(jìn)入肌質(zhì)網(wǎng)，使心肌的興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性得以保存[7-8]?？傊?，磷酸肌酸鈉通過多種機(jī)制改善缺血心肌的能量代謝，加快了心功能的恢復(fù)并減少心律失常的發(fā)生。

本試驗(yàn)心臟彩超結(jié)果顯示：常規(guī)溶栓組LVEF小于磷酸肌酸鈉組，常規(guī)溶栓組LVDd、LVSd均高于磷酸肌酸鈉組。提示常規(guī)溶栓組患者急性心肌梗死后心肌再灌注損傷導(dǎo)致的左心室重構(gòu)和心肌收縮能力的下降較磷酸肌酸鈉組患者更嚴(yán)重。通過觀察2周內(nèi)心血管事件發(fā)現(xiàn)，rPA聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療AMI降低了心血管事件的發(fā)生率，表明肌酸磷酸鈉有改善心肌再灌注損傷的作用。

總之，磷酸肌酸鈉治療AMI優(yōu)于常規(guī)溶栓組。說明在常規(guī)治療的同時(shí)聯(lián)合磷酸肌酸鈉是治療AMI的有效治療方法之一，因而在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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