羅奇智，茍秋軍，陳凱東，吳雪梅，陳 群，梁紅梅，彭常軍，吳愿如，黃 華

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院 1檢驗科， 2內(nèi)二科， 3內(nèi)一科，廣東 深圳 518112)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見的心血管疾病之一。在諸多的酶學檢測指標中，肌酸激酶同工酶曾作為診斷的“金標準”，隨著對肌鈣蛋白研究的不斷深入，逐步發(fā)現(xiàn)心肌肌鈣蛋白表達水平對鑒別診斷心肌損傷有較高的敏感性和特異性[1]。歐美心臟研究協(xié)會在最新版的心肌梗死鑒別診斷指南中把心肌肌鈣蛋白作為診斷心肌梗死的首選指標[2]。超敏肌鈣蛋白T(high-sensitivity cardiac troponin T,hs-cTnT)與第三代心肌肌鈣蛋白相比，檢測下限明顯降低，檢測敏感性明顯提高[3]。本研究主要探討hs-cTnT不同表達水平對于鑒別診斷AMI及心肌損傷的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年8月至2013年5月到深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院就診的AMI患者(符合WHO制訂的AMI診斷標準[4])及同期住院非心臟病患者共255例AMI患者伴有劇烈而持久的胸痛史，或明確的心電圖改變，或系列酶水平?jīng)]變。其中，男138例、女117例，年齡(60.0±10.8)歲；其中合并高血壓者119例(46.67%)，合并糖尿病者49例(19.22%)，有吸煙史者44例(17.25%)。以hs-cTnT表達水平不同分為低于下限組(≤3 μg/L)、中間組(3～14 μg/L)、增高組(≥14 μg/L)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2生化指標檢測 入選患者均采用美國貝克曼DXC800全自動生化分析儀檢測進行血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、高敏C反應蛋白、腦鈉肽前體、腎小球濾過率檢測，血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、高敏C反應蛋白、腎小球濾過率；采用德國羅氏 cobas h 232分析儀檢測腦鈉肽前體。

1.3hs-cTnT檢測 選用德國羅氏E170化學發(fā)光分析儀，采用電化學發(fā)光免疫分析法，試劑選用羅氏公司配套試劑，采集所有受試者空腹后12 h的靜脈血3 mL，以離心半徑25 cm，3000 r/min離心15 min，取上清液檢測hs-cTnT水平，嚴格按照試劑盒說明操作。

2 結(jié) 果

2.1不同hs-cTnT表達水平組基線資料比較 255例患者中，低于下限組121例，中間組106例，增高組28例。中間組和增高組男性、年齡及增高組基線資料顯著高于低于下限組(P<0.05)(表1)。

表1 不同hs-cTnT水平組別人群基線資料比較

a與低于下限組比較，P<0.05；*為χ2值，余為F值

2.2hs-cTnT水平?jīng)Q定因素相關(guān)性分析 以hs-cTnT為自變量進行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、男性、腦鈉肽前體、空腹血糖與hs-cTnT水平呈正相關(guān)(P<0.05)，腎小球濾過率與hs-cTnT水平呈負相關(guān)(P<0.05)(表2)。

表2 hs-cTnT表達水平影響因素相關(guān)性分析

2.3hs-cTnT表達水平對心肌缺血損傷預測價值 低于下限組AMI及心肌損傷10年發(fā)生風險OR=1.00；以hs-cTnT≤3 μg/L(低于下限組)為參照組，中間組、增高組AMI及心肌損傷10年發(fā)生風險顯著高于低于下限組(OR3.232，95%CI2.254～4.653，P<0.01；OR2.184,95%CI1.685～4.654,P<0.01)。

3 討 論

肌鈣蛋白T作為調(diào)節(jié)橫紋肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，絕大部分以復合體的形式存在于細肌絲上，正常血液中濃度極低，當心肌細胞受損時，游離的肌鈣蛋白隨血液循環(huán)進入外周血中，高濃度時會持續(xù)7 d以上，峰值可達到正常的20～50倍[5]，表現(xiàn)出極高的組織特異性，是鑒別診斷心肌損傷的高敏感性和高特異性的標志物。臨床檢驗中常用的為第4代cTnT檢測試劑，檢測的低限值為10 μg/L，變異系數(shù)為35 μg/L。hs-cTnT能夠檢測到的下限為3 μg/L，99%百分位數(shù)為14 μg/L[6-7]，符合更加理想心肌損傷標志物檢測的要求。

本研究結(jié)果表明，以hs-cTnT表達水平進行分組，134例可以檢測到hs-cTnT≥3 μg/L，占52.55%，其中28例可以檢測到hs-cTnT≥14 μg/L，占10.98%。同時以hs-cTnT表達水平不同進行分組，中間組和增高組男性、年齡及增高組年齡、男性、合并高血壓、糖尿病、吸煙史的基線資料高于低于下限組，提示hs-cTnT表達水平(3 μg/L)可能為區(qū)分是否有心臟病的一個標志，hs-cTnT≥3 μg/L可能有發(fā)生心肌損傷的可能，hs-cTnT≥14 μg/L可能為AMI。de Filippi等[8]在對平均年齡70歲以上AMI患者hs-cTnT檢測，66.2%可以檢測到肌鈣蛋白(≥3 μg/L)，同時16.6%患者的hs-cTnT≥12.94 μg/L，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究對hs-cTnT表達水平的多因素相關(guān)性分析結(jié)果顯示，hs-cTnT表達水平與年齡、男性、腦鈉肽前體、空腹血糖呈正相關(guān)性，而與腎小球濾過率呈負相關(guān)性，這可能與心肌損傷患者肌鈣蛋白釋放有關(guān)，在心肌梗死患者中，無痛性心肌梗死或無癥狀心絞痛極為常見[9]，機體的炎癥過程都會導致肌鈣蛋白的釋放，提示應重視高血壓、糖尿病、吸煙等心血管危險因素[10]。de Filippi等[11]報道，腦鈉肽前體表達水平>190 μg/L是心血管死亡及心力衰竭的獨立預測因子，本研究也證實了這一點。根據(jù)1970年WHO對AMI定義標準中判斷標準值0.1 μg/L來衡量，可以看出，由于循環(huán)中肌鈣蛋白的升高，表現(xiàn)出明顯的敏感性不足，在深圳市龍崗區(qū)人群中表現(xiàn)出明顯的不適應性，也就是說現(xiàn)有的hs-cTnT檢測方法可以更準確地檢測到比傳統(tǒng)肌鈣蛋白檢測方法更低的肌鈣蛋白水平，能夠檢測到更輕微的心肌損傷。2009年Keller等[12]應用傳統(tǒng)肌鈣蛋白和超敏肌鈣蛋白I評價AMI早期診斷和危險分層價值時，也證實超敏肌鈣蛋白檢測的診斷靈敏度和特異度分別為90.2%與90.7%。

進一步研究超敏肌鈣蛋白不同表達水平對心肌損傷的預測價值可以明顯看到，中間組、增高組AMI及心肌損傷10年發(fā)生風險顯著高于低于下限組，這也從另一個側(cè)面說明hs-cTnT表達水平≥3 μg/L、≥14 μg/L對于鑒別診斷心肌損傷和AMI的意義。但本研究也發(fā)現(xiàn)，增高組相對于中間組而言，預測水平并沒有隨著hs-cTnT表達水平的增加而呈直線增加。這一結(jié)果與Zethelius等[13]的研究大體一致，與Postea等[14]所報道的又有所區(qū)別，但可以肯定的是，超敏肌鈣蛋白表達水平對于預測心肌損傷具有重要的價值。

綜上所述，超敏心肌鈣蛋白作為鑒別診斷心肌損傷的一種特異性標志物，檢測下限更低，敏感性更好。hs-cTnT表達水平越高，誘發(fā)心肌損傷與心肌梗死的可能性就越大。

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