王自強(qiáng)，顧海霞，張海燕

(河北邯鄲市第三醫(yī)院 1放射科， 2眼科， 3內(nèi)科，河北 邯鄲 056001)

肺放線菌病是一種臨床少見的肺內(nèi)炎癥性病變，為放線菌侵犯氣管和支氣管并隨呼吸運動進(jìn)入肺內(nèi)，大量繁殖并釋放毒素而產(chǎn)生的化膿性肉芽腫性病變。因其發(fā)病率相對較低，而臨床癥狀和體征多不典型，極易誤診。本研究通過回顧性分析診治的6例肺放線菌病患者的臨床資料，總結(jié)其CT影像特點及相關(guān)臨床表現(xiàn)，以提高放射科及臨床醫(yī)師對本病的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析邯鄲市第三醫(yī)院2004年1月至2012年8月診治的6例肺放線菌病患者的臨床資料，其中男4例、女2例，年齡38～56(46.6±4.3)歲，病程5 d至8個月；4例男性患者都有11～30年的吸煙史；1例有拔牙病史，2例有長期服用激素病史，1例有白內(nèi)障手術(shù)病史，1例在1個月前行宮內(nèi)節(jié)育器取出手術(shù)，另1例無特殊病史。所有患者均有咳嗽、胸痛癥狀，伴有體溫升高3例，其中1例呈高熱，體溫達(dá)40.6 ℃；伴有咳痰癥狀5例，其中2例痰中發(fā)現(xiàn)紅色血絲，1例呈劇烈咳嗽、并咳出大量黏液膿性痰。

1.2儀器與方法 采用東芝Toshiba Aquilion Tsx-101A 64排螺旋CT掃描機(jī)對全肺無間隔掃描，層厚層距為10 mm，對病變區(qū)域進(jìn)行5 mm薄層掃描，重建矩陣為512×512。對所有患者行CT平掃檢查，5例(另1例為患方因素未做，過敏體質(zhì)，造影劑過敏)行強(qiáng)化掃描；2例患者為了解病變與胸膜粘連情況而行冠狀位及矢狀位重建；3例患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。

2 結(jié) 果

6例患者均為單發(fā)病灶，呈腫塊影位于肺葉的外圍，與胸壁粘連，CT軸位平掃可見鄰近胸膜增厚(圖1)。病灶位于右肺上葉2例，左肺上葉2例，左肺下葉2例，病變多呈囊實性，實性部分多居外周，內(nèi)部可見空洞影(圖2)，或多發(fā)大小不等的小氣泡影(圖3)，肺窗顯示病灶邊緣模糊，并見炎性浸潤(圖4)，注射造影劑后，病灶實性部分呈明顯強(qiáng)化(圖5)，囊性部分無強(qiáng)化。

3例患者經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢后病理確診肺放線菌病，其中1例患者因臨床治療效果不理想，癥狀有反復(fù)，遂選擇手術(shù)切除治療，另外3例患者心理壓力較大，為求盡早痊愈，而選擇手術(shù)切除，本病的病理表現(xiàn)為病變組織為炎性肉芽組織，內(nèi)見大量炎性細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等浸潤，并可見到真菌樣菌絲呈放射狀排列，將該菌絲行抗酸染色為陰性表現(xiàn)，而特殊過碘酸雪夫染色為陽性反應(yīng)，提示該病灶為肺放線菌感染病灶，并可在病變組織見到化膿性肉芽腫樣組織及硫黃顆粒明確診斷。

圖1左肺下葉外基底段肺團(tuán)塊狀病灶圖2左肺下葉肺放線菌病灶

圖3右肺上葉不規(guī)則形病灶圖4右肺上葉團(tuán)塊狀病灶

圖5 右肺上葉不規(guī)則形病灶

3 討 論

放線菌可存在于口腔內(nèi)咽隱窩和患病的牙齒中。如果不注意口腔清潔，口腔內(nèi)含有放線菌顆粒的分泌物較多，不慎經(jīng)氣管吸入肺內(nèi)，可能引起放線菌在肺內(nèi)繁殖，而產(chǎn)生肺放線菌病，除此之外，肺放線菌病還可通過血液傳播或鄰近病變的浸潤傳播。放線菌在沒有氧氣的環(huán)境中，用瓊脂培養(yǎng)，可培養(yǎng)出圓形菌落。而在人體組織中表現(xiàn)為黃色的顆粒狀，醫(yī)學(xué)界稱之為“硫磺顆?！保@些顆粒是由放線菌的菌絲彼此纏繞形成。顯微鏡下觀察為0.8 μm左右的菌絲團(tuán)，四周菌絲呈放射狀排列，菌絲末端膨大。

肺放線菌病是由厭氧的放線菌感染細(xì)支氣管或肺泡管引起的慢性化膿性疾病，近年本病的發(fā)病率有所增加，可能與免疫抑制劑、激素、抗生素能藥物的大量應(yīng)用有關(guān)[1]，該病男性發(fā)病多見，本組男4例，女2例，與文獻(xiàn)報道相符，本病可發(fā)生于各個年齡段，但是以中年人多見[2]，其病因為：①口腔衛(wèi)生不良；②長期吸煙史，有研究表明長期吸煙能增加放線菌吸入的概率[3]；③不正規(guī)手術(shù)操作，本組中2例患者有手術(shù)病史，本病的發(fā)病可能與手術(shù)病史有關(guān)；④一些藥物的大量應(yīng)用，如激素和免疫抑制劑等，本組有2例患者長期服用激素。肺放線菌病患者的主要癥狀是咳嗽、胸痛、咳痰、痰中帶血絲、體溫升高等，起病時間較長，開始時體溫略升、咳嗽，并咳出少量黏液痰。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，上述癥狀可明顯加重?？赛S色顆粒樣物是放線菌感染的標(biāo)志，本組病例中只有1例患者出現(xiàn)出現(xiàn)該癥狀。所有患者均可有劇烈胸痛，與病變侵及胸膜有關(guān)。這些肺部癥狀是多數(shù)肺病疾病所共有的，缺乏特異性,與肺部腫瘤、炎癥、膿腫形成、結(jié)核感染等的癥狀難以區(qū)分。由于放線菌病累及頸部所占比例約為55%[4]，本病除肺部表現(xiàn)外，多伴有頸部表現(xiàn)，如硬塊、腫物等[5]。纖維支氣管鏡檢查對位于肺門附近區(qū)域的病灶有很大價值，可以清除支氣管腔內(nèi)壞死組織，并可進(jìn)行藥物灌注[6]，本組病灶均位于肺的外周，均未行纖維支氣管鏡檢查，本病的確診依靠病理學(xué)檢查，在病變組織中發(fā)現(xiàn)放線菌菌絲及硫磺顆粒是確診本病的依據(jù)。

國內(nèi)有報道肺放線菌病缺乏典型的CT表現(xiàn)，而難于與化膿性病變(如肺膿腫)、滲出性病變(如肺炎)、肺結(jié)核以及肺腫瘤性病變鑒別[7]。而本組病例均處于病變的發(fā)展階段，CT表現(xiàn)有一定的特點：①位于肺的外周，胸膜的下方，多與胸膜粘連，伴有胸膜肥厚；②病灶呈團(tuán)塊狀，內(nèi)有囊性變及大小不等的氣泡影或空洞；③病灶邊緣模糊，有向周邊浸潤的趨勢；④注射造影劑后掃描，病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部囊性區(qū)域無強(qiáng)化。肺局限性含氣實變，內(nèi)含周邊強(qiáng)化的低密度區(qū)及鄰近胸膜增厚是肺放線菌典型的影像表現(xiàn)，本組病例特點與之相符。張金娥等[8]對病灶內(nèi)的空洞和氣泡特點進(jìn)行了總結(jié)：氣體的分布與重力無關(guān)，懸浮于病灶囊性部分，不形成液平面，并認(rèn)為這是本病區(qū)別于其他空洞性病變的特征性表現(xiàn)。在發(fā)病初期肺放線菌病表現(xiàn)為斑片狀、片狀的肺部炎性浸潤病灶，確實沒有特異性，與肺內(nèi)其他感染性病變難以鑒別，而在發(fā)展階段可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則型腫塊影，境界模糊，與胸膜界限不清[9]。有報道病灶侵及胸膜后，還可進(jìn)一步產(chǎn)生肋骨的骨質(zhì)破壞[6]，本組病例沒有出現(xiàn)這種征象。

肺放線菌病的CT學(xué)表現(xiàn)是可以和其他肺部疾病相鑒別的，肺膿腫常發(fā)生于肺下葉的背段，壁厚，空洞較大，復(fù)查時病變影像變化快，較短時間內(nèi)明顯吸收；周圍型肺癌也表現(xiàn)為肺葉內(nèi)的腫塊，但不僅局限于外圍，肺葉的所有區(qū)域都可發(fā)生，腫塊內(nèi)部多呈實性，部分可呈空洞型，邊緣較清，可呈分葉狀，并見短細(xì)毛刺，有的腫塊周圍可見血管集束和(或)胸膜凹陷征，這是肺癌與肺放線菌病重要的鑒別點，但也有報道周圍型肺癌偶可與肺放線菌病并存[3-4]。張百華等[10]對48例肺放線菌病患者的臨床和影像資料進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為肺放線菌病臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌相似，對于臨床鑒別困難時，可行肺穿刺活檢明確診斷。肺結(jié)核主要與空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球鑒別，結(jié)核性病灶多發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，周圍可見衛(wèi)星病灶分布，而且空洞壁多較薄，可伴有鈣化，周邊可見纖維化，可與肺放線菌病鑒別。

綜上所述，肺放線菌病在CT表現(xiàn)上有一定的特點，仔細(xì)觀察病灶的CT征象，密切結(jié)合臨床，必要時在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，從而提高本病的診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療方案的選擇依據(jù)，進(jìn)而有利于患者的早日康復(fù)。

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