何大勇，楊 玲，王春華

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院急診科，四川 攀枝花 617023)

急性胸痛是急診科常見的臨床癥狀，由于個(gè)體痛閾差異、疾病誘發(fā)胸痛的機(jī)制不同，胸痛程度通常與病情嚴(yán)重程度不完全一致。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)誘發(fā)的胸痛通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，這就要求急診科醫(yī)師對(duì)門診急性胸痛患者作出快速而準(zhǔn)確的篩查。D-二聚體是敏感的血栓形成指示物[1]，在ACS中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議[2]。本研究通過測(cè)定急性胸痛患者D-二聚體水平，探討其對(duì)急性胸痛篩查的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年11月至2012年11月攀枝花市攀鋼總醫(yī)院急診科以急性胸悶、胸痛為主訴就診并住院治療的患者221例,病程在12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，凝血功能異?；蛘诮邮芸鼓委?，嚴(yán)重肝、腎功能異常,近1個(gè)月內(nèi)有感染、外傷、手術(shù)史，有深靜脈血栓、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、血液病、腫瘤以及自身免疫性疾病病史。221例患者中,27例患者因入院后24 h內(nèi)出院未明確診斷，其余194例患者均在住院期間診斷明確并納入本研究，其中男89例、女105例,平均年齡(52.2±10.0)歲。

1.2研究方法 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)，是否合并高血壓、糖尿病、吸煙以及本次胸痛發(fā)作時(shí)間等情況。所有患者進(jìn)入急診科后即采血行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿募∶负托募p傷標(biāo)志物、D-二聚體檢測(cè)，并根據(jù)患者病情行心電圖、心臟彩超、X線胸片等檢查。其中D-二聚體采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定(法國Diagnostica Stago公司試劑盒)。對(duì)所有入院患者均隨診至診斷明確，并根據(jù)急診科第一次采血檢測(cè)的D-二聚體水平將上述194例患者分為三組：D-二聚體<250 μg/L組(L組)86例，D-二聚體250-500 μg/L組(M組)59例，D-二聚體>500 μg/L組(H組)49例。比較各組患者中診斷為ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ST-segment elevation acute coronary syndrome，STE-ACS)、非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)和非急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-acute coronary syndrome，N-ACS)的比例，并對(duì)診斷為STE-ACS和NSTE-ACS患者的D-二聚體水平進(jìn)行比對(duì)。

2 結(jié) 果

2.1三組患者一般情況的比較 三組患者的性別、胸痛發(fā)作時(shí)間和吸煙情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，H組和M組年齡、合并高血壓和糖尿比例高于L組(P<0.05)，H組合并高血壓和糖尿比例顯著高于M組(P<0.01)(表1)。

2.2三組疾病住院診斷情況的比較 與L組相比，H組和M組住院診斷為ACS的比例顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；H組住院診斷為STE-ACS的比例顯著高于M組(P<0.01)。住院診斷為N-ACS的病例中以慢性缺血綜合征(CIS)、心率失常、風(fēng)濕性心臟病等循環(huán)系統(tǒng)疾病為主。

表1 三組急性胸悶、胸痛患者一般資料的比較

與L組比較，aP<0.05，bP<0.01；與M組比較，cP<0.01L組：D-二聚體<250 μg/L組；M組:D-二聚體250～500μg/L組；H組：D-二聚體>500 μg/L組

表2 三組急性胸悶、胸痛患者診斷情況比較 [ 例(%) ]

L組：D-二聚體<250 μg/L組；M組:D-二聚體250～500μg/L組；H組：D-二聚體>500 μg/L組;與L組比較,aP<0.05；與M組比較,bP<0.01;STE-ACS：ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征;NSTE-ACS：非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征;UA：不穩(wěn)定型心絞痛，NSTEMI：非ST段抬高性心肌梗死;N-ACS：非急性冠狀動(dòng)脈綜合征;CIS：慢性缺血綜合征

2.3STE-ACS和NSTE-ACS患者D-二聚體水平的比較 53例NSTE-ACS患者D-二聚體中位數(shù)為354(182～902) μg/L，21例STE-ACS患者D-二聚體中位數(shù)為822(131～2110) μg/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-2.432,P=0.015)。

3 討 論

急性胸悶、胸痛是急診科醫(yī)師臨床工作中常遇到的急診綜合征，由于誘發(fā)該癥狀的病種呈多樣性，其中某些疾病如ACS、肺栓塞、主動(dòng)脈疾患等常導(dǎo)致致命性的臨床后果，這就要求急診科醫(yī)師對(duì)出現(xiàn)該癥狀的患者在短時(shí)間內(nèi)作出快速而準(zhǔn)確的判斷。D-二聚體是反映機(jī)體凝血與纖溶狀態(tài)的一個(gè)敏感而又特異的指標(biāo)，以往的研究證實(shí)D-二聚體在肺栓塞、主動(dòng)脈夾層破裂、ACS中有較高的應(yīng)用價(jià)值[2]，尤其在肺栓塞的排除診斷中具有重要意義，對(duì)ACS的危險(xiǎn)分層、療效監(jiān)測(cè)也有一定的指導(dǎo)作用[3]。Bayes-Genis等[4]研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體>500 μg/L 對(duì)急性心肌梗死患者具有獨(dú)立的早期診斷價(jià)值，結(jié)合心電圖和臨床病史能夠?qū)⒃\斷靈敏度從73% 提高到 92%。由于冠狀動(dòng)脈血栓形成是ACS最早期的病理生理學(xué)改變[5]，心肌的缺血性損害繼發(fā)于上述過程，所以作為反映血栓形成指標(biāo)的D-二聚體在ACS早期(2 h內(nèi))診斷的價(jià)值優(yōu)于心肌損傷標(biāo)志物[6]。本研究中H組高齡、高血壓、糖尿病的比例明顯高于M和L組，M組高于L組，表明急性胸痛伴D-二聚體增高的患者更容易合并引發(fā)ACS的高危因素。H組和M組住院診斷為ACS的比例分別為85.71%(42/49)和47.46%(28/59)，顯著高于L組；H組和M組住院診斷為STE-ACS的比例分別為34.69%(17/49)和6.78%(4/59)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見D-二聚體增高的急性胸痛患者存在已發(fā)生ACS的可能，尤其是D-二聚體水平>500 μg/L應(yīng)高度警惕的STE-ACS發(fā)生。

Charoensri等[7]研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體水平在冠狀動(dòng)脈狹窄>70%的患者高于狹窄<70%的輕中度患者[789(131～7110) μg/L vs 479(182～5902) μg/L]。與ACS相比，肺栓塞、主動(dòng)脈夾層破裂等大血管病變導(dǎo)致的D-二聚體上升程度更為明顯[385(311～734) μg/L vs 3523(2456～5412) μg/L][1]。鐘海英等[8]認(rèn)為急性心肌梗死患者較不穩(wěn)定型心絞痛患者D-二聚體升高更為顯著。上述研究表明血漿D-二聚體水平可能與血液循環(huán)中血栓形成的總量相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，STE-ACS和NSTE-ACS患者D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與之前的研究結(jié)論相符，而且更進(jìn)一步證實(shí)STE-ACS較NSTE-ACS(包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死)有更高的血漿D-二聚體水平，這是由于STE-ACS的冠狀動(dòng)脈多為“完全閉塞”，梗死面積大，心肌損傷較重，血栓形成的總量相對(duì)比NSTE-ACS多，故D-二聚體水平上升趨勢(shì)更為明顯。

綜上所述，D-二聚體在門診急性胸痛患者中有較好的篩查意義，急性胸痛伴D-二聚體增高的患者更容易合并引發(fā)ACS的高危因素，且存在已發(fā)生ACS的可能性，尤其是急性胸痛伴D-二聚體>500 μg/L者應(yīng)高度警惕STE-ACS發(fā)生。

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