李靜文，楊曉紅

(孝感市中心醫(yī)院婦科，湖北 孝感 432000)

月經(jīng)過(guò)多是指月經(jīng)周期失血量>80 mL,經(jīng)期>7 d，其病因很多，大致可分為內(nèi)分泌性、器質(zhì)性、凝血功能紊亂性疾病和醫(yī)源性疾病幾類，其中因凝血功能紊亂性疾病(如腎衰竭、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病)及使用抗凝藥物導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多的患者，具有激素治療的禁忌證或全身情況差難以耐受全子宮切除的麻醉、手術(shù)，臨床治療棘手。本研究應(yīng)用宮腔鏡下滾球電極去除子宮內(nèi)膜(hysteroscopic rollerball endometrial ablation，RBA)治療月經(jīng)過(guò)多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病35例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年10月至2012年6月孝感市中心醫(yī)院收治的因月經(jīng)過(guò)多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病行宮腔鏡滾球電極電凝去除子宮內(nèi)膜治療的患者共35例，年齡28～49(42.5±5.5)歲，產(chǎn)次1～3次，病程5～24(12±4.5)個(gè)月；婦科臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，時(shí)間為7 d至2個(gè)月，經(jīng)血量增多，每周期經(jīng)血量>80 mL，均并發(fā)貧血，血紅蛋白為49～95 g/L,合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病(表1)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前針對(duì)內(nèi)科疾病進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，與內(nèi)科醫(yī)師通力協(xié)作，對(duì)腎衰竭者經(jīng)用藥物或血液透析，使血尿素氮控制在80 mmol/L以下；肝硬化患者補(bǔ)充凝血因子，使凝血功能基本正常，血液系統(tǒng)疾病患者根據(jù)病因進(jìn)行治療，補(bǔ)充缺乏的血小板、濃縮紅細(xì)胞，糾正貧血，使用粒細(xì)胞刺激因子恢復(fù)外周血粒細(xì)胞數(shù)；糾正心功能不全；心臟病機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者停用抗凝藥華法林，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間正常時(shí)手術(shù)；糖尿病患者注射胰島素或使用胰島素泵使空腹血糖控制在8 mmol/L以下。35例患者均無(wú)生育要求，使用非甾體類消炎藥物或抗纖溶藥物無(wú)效，因嚴(yán)重肝腎功能障礙不能使用雌孕激素治療，全身情況差難以耐受全子宮切除術(shù)，經(jīng)充分溝通后選擇行RBA，先行宮腔鏡檢查及診刮術(shù)，鏡下發(fā)現(xiàn)均有子宮內(nèi)膜增生或息肉樣增生，其中2例合并子宮黏膜下肌瘤，直徑1.5、2.0 cm，均為0型子宮黏膜下肌瘤，3例合并子宮內(nèi)膜息肉，直徑為1.5～2.5 cm，宮腔深度<10 cm。診刮術(shù)子宮內(nèi)膜病理檢查提示單純性增生過(guò)長(zhǎng)15例，增生期子宮內(nèi)膜10例，增生期合并分泌期子宮內(nèi)膜5例，復(fù)雜性增生5例，排除宮頸、子宮內(nèi)膜的癌前病變和惡性疾病。

表1 月經(jīng)過(guò)多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病種類

1.3手術(shù)方法 術(shù)前晚放置宮頸擴(kuò)張棒軟化及擴(kuò)張宮頸管，麻醉采用靜脈麻醉，手術(shù)設(shè)備使用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的等離子雙極電切鏡及配套設(shè)備，采用生理鹽水作膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力設(shè)定80～120 mm Hg,電切功率300 W,電凝功率90 W。擴(kuò)張宮頸至10號(hào)，置電切鏡，再次觀察宮頸管及宮腔，若子宮內(nèi)膜較肥厚，則撤出宮腔鏡，先行吸宮術(shù)薄化內(nèi)膜，再置入宮腔電切鏡，有子宮黏膜下肌瘤或息肉者，先用等離子電切環(huán)依次電切肌瘤或息肉，配合有齒卵圓鉗鉗夾，切凈肌瘤或息肉，再用等離子滾球電極順序滾動(dòng)電凝宮底，子宮前壁、側(cè)壁及后壁，下界至宮頸內(nèi)口，可見電凝后組織變白。在宮底和輸卵管開口的電極難以滾動(dòng)時(shí)，可將電極置于一點(diǎn)，通電，退出，如此重復(fù)數(shù)次，直至宮底和鄰近宮角全部點(diǎn)凝為止。

1.4術(shù)后處理 記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，觀察有無(wú)子宮穿孔、臟器損傷、大出血、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征等并發(fā)癥，術(shù)后陰道流血時(shí)間，觀察手術(shù)對(duì)患者內(nèi)科疾病病情有無(wú)加重。術(shù)后隨訪1年，隨訪觀察患者月經(jīng)情況，有無(wú)腹痛或痛經(jīng)，貧血糾正情況，手術(shù)效果對(duì)內(nèi)科疾病的影響。

2 結(jié) 果

(2)資源優(yōu)勢(shì).高校圖書館是各類文獻(xiàn)信息的中心，積累了豐富的館藏資源，除了收藏學(xué)校教學(xué)和科研需要的專業(yè)圖書外，還有大量的文學(xué)、科普、娛樂(lè)、健康等讀物，比較適合社會(huì)大眾的公共需求.近年來(lái)，許多高校重視數(shù)字圖書館、各類文獻(xiàn)資源數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)，使文獻(xiàn)信息資源的展示方式、傳遞手段大大改善，圖書館現(xiàn)代化管理水平不斷提高，為滿足不同社會(huì)成員多方面需求提供了可能.

3.1RBA治療月經(jīng)過(guò)多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的優(yōu)勢(shì) 腎衰竭患者在尿毒癥期，因出現(xiàn)血小板功能缺陷或纖維蛋白原Ⅷ因子異常，導(dǎo)致明顯的出血時(shí)間延長(zhǎng)，月經(jīng)過(guò)多；肝硬化患者因大量肝細(xì)胞受到破壞，造成凝血因子合成減少，月經(jīng)的自限性止血機(jī)制破壞，導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)；凝血系統(tǒng)疾病(如血小板減少性紫癜、骨髓異常增生癥、再生障礙性貧血)因血小板減少，貧血，凝血因子減少，凝血功能障礙導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多；心臟病機(jī)械瓣膜置換者需終身服用抗凝劑，造成出血時(shí)間延長(zhǎng)，月經(jīng)過(guò)多[1]。因月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，導(dǎo)致貧血，繼發(fā)感染，易使患者嚴(yán)重的內(nèi)科疾病進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。臨床對(duì)于月經(jīng)過(guò)多合并上述嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者使用非甾體抗炎藥物或抗纖溶藥物僅能減少20%～30%的經(jīng)血量，但作用有限；使用雌孕激素止血因可加劇肝腎功能損害、引發(fā)血栓而被列為禁忌；子宮全切術(shù)因創(chuàng)傷大，患者全身情況差，往往難以耐受。因此，對(duì)于此類患者，選擇能一次性解決子宮出血，患者全身情況又能耐受的微創(chuàng)手術(shù)十分重要。RBA去除子宮內(nèi)膜是該類患者很好的選擇。RBA術(shù)是在宮腔鏡下利用高頻電熱效應(yīng)，使用滾球電極電凝子宮內(nèi)膜，破壞子宮內(nèi)膜功能層、基底層及其下方2～3 cm的淺肌層組織，術(shù)后2、3周凝固壞死的子宮內(nèi)膜漸脫落，術(shù)后3個(gè)月子宮內(nèi)膜慢性修復(fù)和再生，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜瘢痕化，從而達(dá)到閉經(jīng)或減少月經(jīng)的治療效果[2]。RBA術(shù)微創(chuàng)，安全，有效，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，與宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)(hysteroscopic transcervical resection of endometrium，TCRE)一起被譽(yù)為治療月經(jīng)過(guò)多的一線治療方法。夏恩蘭[3]對(duì)1431例功能失調(diào)性子宮出血進(jìn)行TCRE和RBA術(shù)，其中合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者219例(15.3%)，術(shù)后近期生活質(zhì)量均改善，遠(yuǎn)期隨訪到的88例患者中，1例死于移植腎衰竭，滿意率達(dá)100%，認(rèn)為TCRE和RBA術(shù)對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的月經(jīng)過(guò)多患者是替代子宮切除的好方法。Pfister等[4]報(bào)道,34例凝血機(jī)制障礙患者藥物治療無(wú)效，為避免子宮切除進(jìn)行RBA術(shù)，術(shù)后64.71%的患者無(wú)月經(jīng)或點(diǎn)滴狀月經(jīng)，經(jīng)第2次手術(shù)，無(wú)月經(jīng)或點(diǎn)滴狀月經(jīng)率提高到82.35%，其中RBA治療因應(yīng)用抗凝劑所致出血的效果顯著優(yōu)于內(nèi)源性的凝血疾病患者，認(rèn)為RBA是治療凝血和血栓疾患合并月經(jīng)過(guò)多的有價(jià)值的替代方法。

35例患者貧血均得到糾正，1例患者術(shù)后周期性痛經(jīng)，經(jīng)定期擴(kuò)張宮腔2次后緩解。1例腎衰竭患者術(shù)后呈點(diǎn)滴狀月經(jīng)，術(shù)后1年死于腎衰竭，1例肝硬化患者術(shù)后閉經(jīng)，但術(shù)后8個(gè)月死于肝性腦病。

3 討 論

2.2術(shù)后療效 隨訪1年行療效評(píng)價(jià)，35例患者12例閉經(jīng)，8例術(shù)后3個(gè)月開始出現(xiàn)點(diǎn)滴狀月經(jīng)，8例月經(jīng)明顯減少，6例月經(jīng)量正常，1例術(shù)后半年又開始月經(jīng)過(guò)多，術(shù)后10個(gè)月再次行宮腔鏡檢，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型黏膜下肌瘤，直徑1.5 cm,再次行宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)+滾球電極子宮內(nèi)膜去除術(shù)后閉經(jīng)。

3.3RBA術(shù)與第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)的比較 第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)使用各種能源破壞子宮內(nèi)膜，如微波、熱球、射頻消融、低溫冷凍等，手術(shù)操作均為程序化設(shè)計(jì)，不需擴(kuò)張宮頸，不需膨?qū)m，操作簡(jiǎn)單快捷，療效滿意，但第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)均為盲視操作，其操作器械對(duì)宮腔形態(tài)具有較高要求，不能應(yīng)用于子宮畸形，宮腔過(guò)大、過(guò)小或有宮腔占位病變的患者，而RBA術(shù)為直視下操作，內(nèi)膜破壞直觀，不會(huì)遺漏，合并宮腔占位病變(如子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉)可更換電切環(huán)進(jìn)行切割，適應(yīng)證更寬[7]。對(duì)于有一定宮腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)人員操作簡(jiǎn)單、安全。

2.1手術(shù)情況 35例患者手術(shù)均順利進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間10～20 min,平均(13.4±6.3) min,合并子宮黏膜下肌瘤或息肉者稍長(zhǎng)，術(shù)中陰道出血為10～20 mL,術(shù)中、術(shù)后無(wú)子宮穿孔、空氣栓塞、大出血、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后陰道流血少，呈淡紅色漿液性，持續(xù)5～20 d。術(shù)后繼續(xù)針對(duì)內(nèi)科疾病進(jìn)行治療，停用華法林患者術(shù)后72 h恢復(fù)使用，所有患者術(shù)后內(nèi)科疾病情況穩(wěn)定，定期復(fù)查肝腎功能、血小板和凝血功能，較術(shù)前無(wú)加重或惡化。

首先，將著陸試驗(yàn)實(shí)測(cè)的應(yīng)變和緩沖器行程數(shù)據(jù)代入標(biāo)定試驗(yàn)獲得的載荷方程中，計(jì)算出起落架輪軸處承受的結(jié)構(gòu)載荷，包括垂向、航向和側(cè)向結(jié)構(gòu)載荷，繪制出實(shí)測(cè)起落架載荷的時(shí)間歷程曲線見圖3，圖中：Pz、Px和Py分別為右主起的垂向、航向和側(cè)向載荷。

3.2RBA術(shù)與TCRE的比較 TCRE是應(yīng)用高頻電通過(guò)宮腔鏡的環(huán)狀電極系統(tǒng)切除子宮內(nèi)膜功能層、基底層及其下方2～3 mm的淺肌層，達(dá)到減少或無(wú)月經(jīng)的治療效果，因其子宮內(nèi)膜切割范圍、深度直觀，有效，被譽(yù)為子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療功能性子宮出血的金標(biāo)準(zhǔn)。RBA術(shù)中凝固電流對(duì)子宮組織熱效應(yīng)深度雖不如切割電極直觀，易于評(píng)價(jià)，但由于其熱滲透能力強(qiáng)，組織破壞范圍廣，止血效果好，其治療效果、滿意度與TCRE基本相同。事實(shí)上，RBA術(shù)是迄今為止北美最流行的第一代子宮內(nèi)膜消融技術(shù)，與TCRE治療效果相仿[5]。滾球電極的作用是封閉血管造成壞死，而TCRE會(huì)開放新的血管，可能使出血加劇而難以止血，尤其是對(duì)于合并凝血系統(tǒng)疾病的患者，北京復(fù)興醫(yī)院曾報(bào)道1例心臟瓣膜置換術(shù)后，月經(jīng)過(guò)多，停用華法林行TCRE后24 h出血不止，達(dá)1000 mL,出現(xiàn)失血性休克，急診行宮腔鏡下電凝止血，出血停止[6]。因此,對(duì)于合并凝血系統(tǒng)疾病的月經(jīng)過(guò)多患者，RBA術(shù)是更安全的方法。相對(duì)于TCRE需要醫(yī)師有一定的宮腔鏡電切技術(shù)，學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，且術(shù)中大出血、子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的特點(diǎn)，RBA術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)周期短，比較安全，尤其是對(duì)于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，要求手術(shù)操作時(shí)間更短，大出血，經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的風(fēng)險(xiǎn)性更低，RBA術(shù)是更合適的選擇[5]。

3.4.1充分的術(shù)前準(zhǔn)備 患者因患嚴(yán)重內(nèi)科疾病往往全身情況差，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性差，雖然RBA術(shù)微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，但仍有經(jīng)尿道前列腺電切綜合征、空氣栓塞,麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)、麻醉亦可加劇患者合并癥的病情。因此，術(shù)前糾正患者肝腎功能，糾正貧血，補(bǔ)充凝血因子，改善凝血功能對(duì)手術(shù)的安全，術(shù)后的恢復(fù)十分重要。

綜上所述，我們的研究基于較大樣本的患者隊(duì)列探討了經(jīng)腹腔鏡骶骨固定術(shù)及改良式全盆底重建術(shù)用于治療以中盆腔缺陷為主的POP患者的臨床療效。結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式用于中重度中盆腔缺陷的POP患者耐受度及療效均較好，并發(fā)癥較低，遠(yuǎn)期可以改善患者生活質(zhì)量。此外子宮(陰道)骶骨固定術(shù)對(duì)于改善患者遠(yuǎn)期性生活質(zhì)量更為顯著。研究的不足之處包括總體樣本量還需擴(kuò)大、失訪率還較高等。今后的研究仍需不斷擴(kuò)大患者隊(duì)列并提高患者隨訪率，來(lái)獲得更為準(zhǔn)確的患者遠(yuǎn)期預(yù)后數(shù)據(jù)。

3.4RBA術(shù)的注意事項(xiàng)

3個(gè)二氧化鉬樣品在二段還原采用相同工藝，所得鉬粉經(jīng)280目篩網(wǎng)篩分，得到的鉬粉樣品粒度分布(干法)如圖5所示，掃描電鏡照片如圖6所示。

②“FKB液態(tài)菌劑”應(yīng)用于底泥摻混物中，堆漚過(guò)程中通過(guò)微生物的作用降解污染物并控制酸化。有機(jī)肥及先鋒植物枯枝落葉在分解中培養(yǎng)了大量有益微生物，豆科植物根際共生大量固氮微生物，厭氧微生物種群的大量繁殖與共同作用，不斷提高土壤生態(tài)系統(tǒng)的健康與免疫力。

3.4.2RBA術(shù)中要點(diǎn) RBA術(shù)的療效與子宮內(nèi)膜的破壞深度相關(guān)，破壞過(guò)淺，術(shù)后易復(fù)發(fā)，破壞過(guò)深，可導(dǎo)致子宮肌層深部血管網(wǎng)的損傷，引起術(shù)后晚期血管繼發(fā)壞死出血。為避免對(duì)子宮內(nèi)膜破壞過(guò)淺，薄化子宮內(nèi)膜十分重要，手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在月經(jīng)后3～7 d，此時(shí)內(nèi)膜厚2～4 mm，電凝球滾動(dòng)電凝內(nèi)膜一次即可達(dá)到治療效果。若內(nèi)膜肥厚，需行子宮內(nèi)膜機(jī)械性預(yù)處理,即吸宮術(shù)薄化內(nèi)膜。為避免漏凝，手術(shù)結(jié)束前，短時(shí)間加大膨?qū)m壓力，充分暴露兩宮角及兩側(cè)壁內(nèi)膜，漏凝處補(bǔ)充電凝[8]。因凝固電流對(duì)組織的熱損傷深度與電極功率呈負(fù)相關(guān)，與電極作用時(shí)間呈正相關(guān)，一般等離子雙極電凝功率設(shè)置為90 W，單級(jí)設(shè)置為60 W，在操作時(shí)，發(fā)現(xiàn)電極周圍組織變白，即可緩慢向?qū)m頸方向移動(dòng)電極，移動(dòng)時(shí)電極前面可見組織破壞區(qū)，以此監(jiān)視電極滾動(dòng)速度，避免在原位長(zhǎng)時(shí)間電凝，尤其在兩宮角肌壁較薄處，以免該處肌層凝固過(guò)深，甚至全層凝固，進(jìn)而損傷鄰近臟器。

3.4.3術(shù)后密切隨訪 RBA術(shù)后可能有復(fù)發(fā)、宮腔粘連、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后綜合征及癌變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，術(shù)后隨訪十分重要，對(duì)既往有輸卵管結(jié)扎病史的患者，為避免發(fā)生子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后綜合征，術(shù)后2個(gè)月開始定期每月擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮腔，共3個(gè)月。對(duì)有痛經(jīng)患者，及時(shí)復(fù)查盆腔彩超，對(duì)有宮腔積液、宮頸或?qū)m腔粘連者，及早擴(kuò)張宮頸或?qū)m腔，必要時(shí)行宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)。

綜上所述，RBA術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，療效確切，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、迅速、安全，值得臨床推廣。

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