劉 偉，王友良

(大冶有色金屬集團(tuán)控股有限公司總醫(yī)院外一科,湖北 黃石 435005)

肛裂指的是由于各種因素造成肛管的皮膚發(fā)生破裂或者全層裂開，形成慢性感染性的潰瘍，臨床癥狀主要是以肛門周期性疼痛、出血和便秘為特征的疾病[1]。肛裂的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，考慮可能與排便的機(jī)械創(chuàng)傷有關(guān)，肛管的前后方出現(xiàn)了供血不足且在排便時(shí)由于壓力過(guò)大造成皮膚出現(xiàn)裂傷反復(fù)不愈合，最終引發(fā)了炎癥改變形成潰瘍，嚴(yán)重的患者由于病程時(shí)間長(zhǎng)可并發(fā)哨兵痔、肛乳頭肥大等并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響[2]。臨床上常采取保守治療但效果一般，無(wú)法有效的治療肛裂，本研究采用改良縱切橫縫手術(shù)治療肛裂取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年8月至2013年8月湖北大冶有色金屬集團(tuán)控股有限公司總醫(yī)院收治的肛裂患者132例，患者診斷均符合《中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)》制訂的肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。上述患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組(66例)采用改良縱切橫縫術(shù)治療，其中男40例、女26例，年齡22～76(43.7±4.3)歲；病程4個(gè)月至15年，平均(4.79±1.15)年；對(duì)照組(66例)采用常規(guī)縱切橫縫手術(shù)治療，其中男36例、女30例，年齡20～78(43.9±4.3)歲，病程6個(gè)月至13年，平均(4.85±1.23)年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較具有均衡性。

1.2治療方法 觀察組：患者術(shù)前準(zhǔn)備并采取腰硬聯(lián)合麻醉或者骶麻，麻醉滿意后患者左側(cè)臥位，使用1%聚維酮碘消毒肛周皮膚與肛管直腸，常規(guī)指法擴(kuò)肛到可以容納4～6指，使用剪刀沿肛緣的后正中線剪開長(zhǎng)為2～3 cm的縱行裂口，上緣到達(dá)齒狀線0.5～1.0 cm至正常黏膜部位，切除合并的裂痔，肥大增生的肛乳頭和皮下的瘺管等病理組織，剪開皮膚和皮下，離斷部分或者全部的外括約肌皮下部，切斷厚約0.2 cm長(zhǎng)1.0 cm的灰白色內(nèi)括約肌，不用潛行游離傷口，使用7-0號(hào)或10-0號(hào)慕絲線將剪開后位肛管黏膜穿過(guò)長(zhǎng)0.5～1.0 cm深0.1～0.2 cm的內(nèi)括約肌縫到皮下盡力打結(jié)，起到固定黏膜以及作為離斷部分內(nèi)括約肌切掛線的雙重效果，保留內(nèi)括約肌的原厚度一半，不論創(chuàng)面大小僅作一針縫合，行長(zhǎng)效止痛劑對(duì)盡力打結(jié)下方的內(nèi)括約肌處注射。術(shù)后整個(gè)的傷口呈重疊雙V形狀，肛管內(nèi)置入凡士林紗條裹排氣管，用敷料包扎固定，術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，預(yù)防性使用抗生素3 d。

對(duì)照組：采用常規(guī)縱切橫縫手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，沿后正中線裂痕行縱行切口，上至齒線上的0.5 cm，下止在肛緣外部的1 cm，徹底切斷了已經(jīng)纖維化的內(nèi)括約肌和狹窄帶，根據(jù)情況切斷部分或者全部外括約肌皮下部位，切除裂痕和病理產(chǎn)物讓創(chuàng)面平滑無(wú)纖維硬化組織，將上下緣的黏膜、皮膚做潛行游離，使用圓針1-0慕絲線由切開的黏膜頂端上0.4 cm部位進(jìn)針，稍帶基底組織，再由肛緣的皮膚切口下段0.5 cm處穿出，線結(jié)牽出肛外打結(jié)，依次橫向的縫合皮膚黏膜，一般3～5針，對(duì)合后平整，手術(shù)完成后放置凡士林紗條排氣管，敷料包扎使用膠布固定，術(shù)后注意事項(xiàng)和觀察組相同。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的臨床療效，傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、治療后肛管直徑變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后臨床癥狀和體征完全消失，傷口愈合良好，患者排便通暢，肛門功能恢復(fù)正常，未出現(xiàn)并發(fā)癥，為治愈；患者經(jīng)治療后臨床癥狀和體征有所改善，傷口縮小，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，為好轉(zhuǎn)；患者經(jīng)治療后傷口未愈合，存在著不同程度的肝門失禁，臨床癥狀未見改善或者加重，為無(wú)效[4]?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效的比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組(93.94% vs 89.39%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.843，P>0.05)(表1)。

表1 兩組肛裂患者臨床療效的比較 [例(%)]

觀察組：采用改良縱切橫縫術(shù)治療；對(duì)照組：采用常規(guī)縱切橫縫手術(shù)治療

2.2兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)變化情況的比較 觀察組患者傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后肛管直徑變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組肛裂患者圍手術(shù)期指標(biāo)變化情況的比較

觀察組：采用改良縱切橫縫術(shù)治療；對(duì)照組：采用常規(guī)縱切橫縫手術(shù)治療

2.3兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患者疼痛、水腫、切口感染、排尿困難的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組肛裂患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [例(%)]

觀察組：采用改良縱切橫縫術(shù)治療；對(duì)照組：采用常規(guī)縱切橫縫手術(shù)治療

3 討 論

肛裂為感染后導(dǎo)致的皮下潰瘍，其中肛門腺感染是導(dǎo)致肛裂的最根本因素，由于潰瘍獲得感染以及排便損傷的久不愈合，直接導(dǎo)致肛裂形成，同時(shí)還可出現(xiàn)肛隱窩炎以及肛乳頭炎甚至哨兵痔。其中外傷因素占較大比例，患者外括約肌的淺部直接繞肛管中部，能夠向后附著達(dá)到尾骨尖，進(jìn)而形成三角形的間隙，臨床稱之為Minor三角。在臨床上，患者肛裂大多發(fā)生于6點(diǎn)位置，在12點(diǎn)位置次之。

肛裂屬于缺血性潰瘍，一般是由于內(nèi)括約肌痙攣造成肛后的血液供應(yīng)嚴(yán)重不足，而括約肌高張力導(dǎo)致肛管后正中線的供血不好是導(dǎo)致原發(fā)性的慢性肛裂的主要病因，此外由于外傷、手術(shù)等因素造成了肛門口徑的變小，患者大便通過(guò)較為困難，當(dāng)排便用力時(shí)造成肛管的皮膚撕裂受損，細(xì)菌侵入發(fā)生了感染形成潰瘍最終造成肛裂發(fā)生[5-6]。在臨床上治療肛裂的有效方法是通過(guò)解除痙攣括約肌并恢復(fù)肛管的正常血液供應(yīng)，同時(shí)要擴(kuò)大肛門的直徑。以往臨床上采取縱切橫縫手術(shù)治療，該方法是治療肛裂伴有肛門口徑狹小患者的主要手術(shù)方案，術(shù)中縱行切開肛管同時(shí)松解痙攣的括約肌，采取橫縫擴(kuò)大肛管的直徑，然而橫縫會(huì)造成切口張力的增大，手術(shù)后容易發(fā)生切口的水腫，且疼痛較為嚴(yán)重，而且在橫縫處容易殘留糞渣，易發(fā)生切口的感染，影響手術(shù)傷口愈合。

本研究在縱切橫縫手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，在中間只橫縫縫合一針，將黏膜縫合固定在部分內(nèi)括約肌上和皮下，保證了縫合黏膜強(qiáng)度，同時(shí)由于切斷了外括約肌皮下部為引流更為通暢，可以緩解肛裂的痙攣疼痛。此外，手術(shù)還切除了肛裂的創(chuàng)面、肥大的肛乳頭以及感染的肛竇，有效消除了患者發(fā)生疼痛的病因和潛在的感染病灶[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，采用改良縱切橫縫術(shù)治療肛裂療效可靠，能夠縮短傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上大力推廣使用。

[1] 張林，王富強(qiáng).對(duì)肛裂患者左后或右后位與左右中位切斷櫛膜帶肛管壓力改變的對(duì)比研究[J].中國(guó)肛腸病雜志，2011，21(9)：6-7.

[2] 石章鐵,鐘艷,彭東輝.改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2010，16(3)：146-148.

[3] 中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì).肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中醫(yī)雜志，2001，44(10)：313-315.

[4] 劉海生，盧又映，敖永健，等.改良縱切橫縫術(shù)加亞甲藍(lán)肛門封閉注射治療慢性肛裂142 例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(1)：13-15.

[5] 師源，師常成.改良縱切橫縫術(shù)在慢性肛裂治療中的臨床療效觀察[J].廣州醫(yī)藥，2012，43(1)：16-17.

[6] 王兆春，盧艷君，曾碧娟.改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24(5)：673-674.

[7] 謝沐初，廖行忠，王少星，等.改良縱切橫縫術(shù)治療肛門狹窄8例[J].結(jié)直腸肛門外科，2012，18(3)：203-205.

[8] 魏凌云.肛裂切除并內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療慢性肛裂的研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,18(6):858-860.