楊友剛，戚世鵬，張德兵，丁 平

(重慶市九龍坡區(qū)笫五人民醫(yī)院骨科，重慶 401329)

近年來，隨著我國人口老齡化進程加劇，股骨頸骨折在臨床的發(fā)生率呈逐年增高趨勢，對老年患者的生命健康構(gòu)成了嚴重威脅[1]。傳統(tǒng)方法治療多需較長的臥床時間，且具有較高的股骨頭壞死率及骨折不愈合率，而制訂科學的治療方案對老年股骨頸骨折積極有效救治逐漸成為研究熱點，是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。本研究探討了微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年4月至2012年10月重慶市九龍坡區(qū)笫五人民醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者100例，男58例、女42例，年齡64～86(71.4±2.5)歲。其中陳舊骨折18例，新鮮骨折82例。骨折依據(jù)Garden進行分型，Ⅲ型26例，Ⅳ型74例。致傷原因均為跌倒傷，從創(chuàng)傷距到醫(yī)院實施手術(shù)的時間為4～21(6.6±0.5) d。上述患者根據(jù)手術(shù)方式不同按隨機數(shù)字表法分為兩組，各50例人工關(guān)節(jié)置換組中男22例，女28例，年齡65～85(71.8±2.3)歲；微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組中男24例，女26例，年齡年齡64～86(71.2±2.5)歲。兩組患者的年齡和性別以及骨折原因等資料比較具有均衡性。

1.2方法 兩組患者均在全身麻醉下施行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，均采用Zimmer非骨水泥全髖關(guān)節(jié)假體。采用常規(guī)髖后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換治療者為人工關(guān)節(jié)置換組，采用腰硬聯(lián)合麻醉，由同一組醫(yī)師完成。取患肢在上的側(cè)臥位，常規(guī)固定骨盆，手術(shù)按常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)方式進行，術(shù)中切除后側(cè)部分關(guān)節(jié)囊，假體復(fù)位后常規(guī)將切斷的外旋肌群縫合于股骨大轉(zhuǎn)子上。

依據(jù)循證醫(yī)學有效數(shù)據(jù)，對最優(yōu)的手術(shù)方式加以選擇，采用改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路行微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者為微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組。具體操作步驟：應(yīng)用計算機檢索CNKI 1995年1月至2011年4月的相關(guān)老年股骨頸骨折微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的文章，限定文章語言種類為中文，以“微創(chuàng)、髖關(guān)節(jié)置換、老年、股骨頸骨折”為檢索詞。對應(yīng)做相關(guān)英文檢索。選擇以微創(chuàng)方法用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的臨床研究為主要內(nèi)容的文獻。選擇最優(yōu)術(shù)式，包括植入方法、手術(shù)入路、透視使用、手術(shù)操作方式及導(dǎo)航設(shè)備使用等。微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組沿股骨大粗隆頂點前緣做長7 cm縱切口，切口3/4位于股骨大粗隆上方、1/4位于股骨大粗隆下方。顯露闊筋膜張肌與臀中肌肌間隙，并由此顯露前方關(guān)節(jié)囊。“Z”字形切開前方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭頸部。按照術(shù)前測量模板截骨，取出股骨頸及股骨頭，使用特殊小半圓髖臼刨修整髖臼后按照外展45°、前傾 20°標準安裝固定髖臼假體和聚乙烯內(nèi)襯。股骨近端開口器開口，使用帶偏心距的髓腔擴大器擴髓，X線透視下見試模壓配牢靠，復(fù)位后各方向關(guān)節(jié)活動不受限，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，雙下肢等長，安裝同型號假體。完整修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊，充分止血，關(guān)閉切口，放置引流。

1.3效果評定標準 觀察兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下肢深靜脈栓形成等并發(fā)癥情況。均參照Harris[3]評分系統(tǒng)對治療效果進行評價，優(yōu)：90～100分；良：80～89分，可：70～79分，差：60分以下。

2 結(jié) 果

2.1兩組老年股骨頸骨折患者臨床療效的比較 微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組治療優(yōu)良率顯著高于人工關(guān)節(jié)置換組(92.0% vs 84.0%),微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組的臨床療效優(yōu)于人工關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學意義(z=3.120,P=0.0174)(表1)。

表1兩組老年股骨頸骨折患者臨床療效的比較[例(%)]

組別例數(shù)優(yōu)良可差優(yōu)良率微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組5030(60.0)16(32.0)3(6.0)1(2.0)46(92.0)人工關(guān)節(jié)置換組5025(50.0)17(34.0)2(4.0)6(12.0)42(84.0)

2.2兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)情況的比較 微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組切口長度手術(shù)時間、術(shù)中出血量、24 h平均引流量均少于人工關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)；微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，人工關(guān)節(jié)置換組為20%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表2 兩組老年股骨頸骨折患手術(shù)情況比較

a為t值，b為χ2值，余為t′值

3 討 論

循證醫(yī)學在大規(guī)模臨床試驗結(jié)果的基礎(chǔ)上，重視與醫(yī)師個人專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗結(jié)果，以解決臨床實際問題為目的[3]。將其在老年股骨頸骨折患者中應(yīng)用，具有較高的開展價值。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為一項成熟且有效的手術(shù)方式，但同時手術(shù)偏大，有一定的病死率，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，使偏大手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)換，為臨床研究的重點[4]。

骨科微創(chuàng)技術(shù)在20世紀70年代即開始在臨床應(yīng)用，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)及骨科器械的不斷發(fā)展和更新，微創(chuàng)技術(shù)在骨科也得到了較為廣泛的應(yīng)用[5]。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來發(fā)展了新技術(shù)，包括改良前方入路、前后方雙切口入路及后外側(cè)入路三種方式。術(shù)中創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短，出血量小，術(shù)后并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快，假體定位準確，股骨處理較為方便，顯著提高了臨床治療效果[6]。目前國內(nèi)尚無老年股骨頸骨折采用微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換治療的循證醫(yī)學研究[7]。本研究首次應(yīng)用循證概念對眾多結(jié)合有效性加以評價，結(jié)果顯示微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組治療優(yōu)良率顯著高于人工關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0174)，微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、24 h平均引流量均少于人工關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)，且微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床價值更為突出，較之于常規(guī)手術(shù)治療，它主要具有以下幾個優(yōu)點：①微創(chuàng)性。它對患者的創(chuàng)傷較小，可以避免術(shù)中出血的情況，而且傷口愈合效率更高。②簡便性。它同常規(guī)治療比較，操作方法和準確措施都相對簡便。③臨床有效性較高。它既可以縮短患者治療時間，還可以提高臨床效果。在本探究中，所實施的微創(chuàng)治療還有效的結(jié)合了循證醫(yī)學的治療理念，針對不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后效果，采取對應(yīng)的治療與護理方案，這樣可以提高治療精度，確保臨床療效溫度提高。

綜上所述，老年股骨頸骨折采用微創(chuàng)全髖置換術(shù)治療，與循證醫(yī)學結(jié)合應(yīng)用，可顯著提高臨床效果，改善患者生存質(zhì)量。

[1] 胡朝暉，李康華，李兵，等.改良小切口在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(9)：885-886.

[2] Wang J，Jiang B.Arthroplasty or initial fixation for displaced femoral neck fractures:which is the optimal alterative for elderly patients A meta-analysis[J].Into Orthop,2009,33(5):1179-1187.

[3] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[3] 李子榮，史振才，郭萬首，等.后外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].中華骨科雜志，2005，25(5)：263-267.

[4] Heetveld MJ,Raaymakers EL,van Eck-Smit BL,etal.Intermal fixation for displaced fractures of the femoral neck.Does bone density affect clinical outcome?[J].J Bone Joint Sung Br,2005,87(3):367-373.

[5] 鐘小兵，鮑智穎，李文銳，等.微創(chuàng)小切口髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折[J].贛南醫(yī)學院學報，2009，29(3)：366-367.

[6] Remark C,Johnell O.Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures:a meta-analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients[J].Act Orthop,2006,77(3):359-367.

[7] 梁潤林，劉先銀，郭建恩，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，9(1)：45-47.