肖厚蘭

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528500)

目前全世界支氣管哮喘患者約有3億人，其中兒童約占1/3，且部分兒童可遷延為成年哮喘[1]。支氣管哮喘已超過艾滋病、結(jié)核病成為世界各國一個沉重的社會負擔與公共衛(wèi)生問題[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘合并結(jié)核感染的患兒常規(guī)治療療效更優(yōu)于未合并結(jié)核感染者，這為支氣管哮喘防治提供了一條新途徑與新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年3月至2011年8月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的支氣管哮喘合并結(jié)核感染的患兒42例作為觀察組，另選取同期診治的支氣管哮喘發(fā)作患兒45例作為對照組。觀察組患兒均根據(jù)我國兒童支氣管哮喘相關(guān)診斷標準[3]診斷，并符合結(jié)核感染診斷標準[4]，排除合并其他感染、先天性心臟病及有長期、規(guī)律應用激素藥物的兒童。其中男23例、女19例，年齡5～13(7.3±1.4)歲；體質(zhì)量20.4～31.2(24.3±4.8) kg。對照組患兒均無低熱、盜汗等結(jié)核病癥狀，無結(jié)核病接觸史，且結(jié)核菌素試驗結(jié)果陰性。其中男24例、女21例，年齡5～12(7.1±1.5)歲；體質(zhì)量21.2～31.8(24.6±5.1)kg。兩組兒童納入研究前均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意，患者簽署知情同意書，且兩組患者的性別、年齡及體質(zhì)量等資料具有均衡性(P>0.05)。

1.2方法 兩組患兒入院后立即給予硫酸沙丁胺醇(葛蘭素公司，每撳100μg，H20090514)或異丙托溴胺(勃林格殷格翰，每撳20 μg，國藥準字J20090031)及布地奈德(阿斯利康，國藥準字J20090079，每噴64 μg)等快速平喘，同時合并呼吸道感染者，給予抗生素、化痰止咳藥物等對癥治療。待患兒哮喘緩解后單用布地納德吸入治療，每日1～2次，每次0.5～1 mg，至少維持3個月并無哮喘急性發(fā)作時減量治療，最小維持劑量為每日0.5 mg。對減量后急性發(fā)作的患兒，除短時間加大沙丁胺醇藥量或加用復方硫酸沙丁胺醇(山東魯南制藥生產(chǎn)，國藥準字：H20060409；劑型：氣霧劑；共200撳，每撳含硫酸沙丁胺醇120 μg、異丙托溴銨20 μg)，病情較重者另可給予甲潑尼龍或潑尼松。觀察組同時給予異煙肼、利福平等抗結(jié)核治療。

1.3觀察指標 ①對患者進行6個月隨訪，比較兩組3個月、6個月的沙丁胺醇平均用量及急診次數(shù)、住院次數(shù)。②檢測并對比觀察兩組患兒治療前、隨訪6個月時的各項肺功能指標。

2 結(jié) 果

2.1兩組沙丁胺醇用量及急診和住院次數(shù)比較 觀察組治療3個月、6個月的沙丁胺醇平均用量顯著少于對照組(P<0.05)。治療6個月期間兩組急診次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組住院次數(shù)稍多于觀察組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

2.2兩組肺功能指標比較 治療6個月后兩組各肺功能指標用力肺活量、用力呼氣量、第一秒用力呼氣量/用力肺活量和呼氣流量峰值均有明顯改善(P<0.05)。但觀察組各肺功能指標改善較對照組更明顯(t= 4.237，4.398，4.651，3.934，P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)沙丁胺醇用量(μg)隨訪3個月治療6個月急診(次)住院(次)觀察組42356.3±344.7456.3±376.21.3±0.30.1±0.3對照組45643.2±387.8732.5±340.01.7±0.40.2±0.4t3.643.605.240.88P<0.05<0.05<0.05>0.05

對照組：給予硫酸沙丁胺醇或異丙托溴胺及布地奈德等快速平喘，同時合并呼吸道感染者，給予抗生素、化痰止咳藥物等對癥治療；治療組：在對照組的基礎(chǔ)上加用異煙肼、利福平等抗結(jié)核治療

組別例數(shù)用力肺活量(%)治療前治療6個月tP第一秒用力呼氣量(%)治療前治療6個月tP觀察組4276.5±13.291.2±5.36.697<0.0572.7±12.390.3±5.68.439<0.01對照組4577.3±13.684.2±9.42.798<0.0573.1±12.580.3±13.72.604<0.01t0.278 4.2370.1504.398P>0.05<0.01>0.05<0.01組別第一秒用力呼氣量/用力肺活量(%)治療前治療6個月tP呼氣流量峰值(%)治療前治療6個月tP觀察組76.7±15.489.8±7.34.982<0.0170.8±15.890.3±6.17.462<0.01對照組74.8±13.380.9±10.22.409<0.0571.3±12.782.4±11.64.329<0.01t0.6174.6510.1633.934P>0.05<0.01>0.05<0.05

對照組：給予硫酸沙丁胺醇或異丙托溴胺及布地奈德等快速平喘，同時合并呼吸道感染者，給予抗生素、化痰止咳藥物等對癥治療；治療組：在對照組的基礎(chǔ)上加用異煙肼、利福平等抗結(jié)核治療

3 討 論

支氣管哮喘是嚴重威脅人類健康的慢性疾病之一。2008年全球哮喘防治創(chuàng)議將吸入性糖皮質(zhì)激素作為治療支氣管哮喘安全有效的藥物[5]。支氣管哮喘的治療目標是：①控制癥狀；②能夠保持一定的運動能力，常規(guī)活動不受影響；③肺功能檢查基本接近正常人水平；④防止哮喘的再次發(fā)作；⑤防止因使用治療哮喘的藥物引起的不良反應；⑥防止哮喘加重，導致死亡。但是，治療哮喘的效果受多種因素的影響，如環(huán)境影響、患者免疫狀態(tài)等。

雖然吸入類激素類藥物已被認為是治療哮喘的最安全有效的藥物，但受多種因素影響，吸入類激素類藥物規(guī)范治療哮喘也不能完全達到哮喘治療目標，其中患者免疫狀況是影響激素治療療效的重要因素之一。有學者認為[6]，隨著現(xiàn)代衛(wèi)生條件的改善，人們接觸細菌、病毒等病原體的概率減少，機體內(nèi)T淋巴細胞亞型失衡是導致支氣管哮喘等過敏性疾病增加的原因之一，體內(nèi)Th2細胞增多并產(chǎn)生大量炎性因子可誘發(fā)哮喘反復發(fā)作。Pompei等[7]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核分枝桿菌可刺激機體產(chǎn)生免疫應答，白細胞介素12 p35和白細胞介素p40基因轉(zhuǎn)錄，樹突細胞和巨噬細胞產(chǎn)生白細胞介素12免疫因子增加，這也進一步促進了Th0細胞向Th1細胞方向的分化。另有研究表明，卡介苗多糖核酸和結(jié)核菌純蛋白衍化物在一定程度上可以調(diào)節(jié)小鼠的免疫狀態(tài)，使老鼠的哮喘得到明顯改善。臨床相關(guān)研究與上述研究結(jié)果類似，卡介苗多糖核酸和結(jié)核菌純蛋白衍化物可促進機體產(chǎn)生免疫應答，Th1表達明顯增加[8-10]。這些研究表明，結(jié)核感染患者機體免疫失衡得到了一定程度的糾正，機體炎性因子分泌減少，因此給予哮喘患者糖皮質(zhì)激素治療，效果優(yōu)于未感染結(jié)核患者。

在本研究中，通過對42例伴結(jié)核感染的支氣管哮喘患兒的療效觀察發(fā)現(xiàn)，合并結(jié)核感染的患兒采用沙丁胺醇吸入治療6個月后，患兒平均沙丁胺醇用量明顯少于無結(jié)核感染的對照組，且急診次數(shù)明顯減少，各項肺功能指標明顯改善。這些觀察結(jié)果與羅厚江等[11]及李偉[12]的研究也發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染的患兒吸入激素藥物后，支氣管哮喘得到明顯改善，這提示出結(jié)核感染提高了吸入類激素藥物治療支氣管哮喘的臨床療效。結(jié)核感染對支氣管哮喘發(fā)作具有一定預防作用。這主要與結(jié)核感染一定程度上改變了機體免疫功能有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌感染后，人體細胞免疫機制啟動，Th1細胞表達增強，而Th2細胞表達減少[8]，一定程度上糾正了支氣管哮喘患兒體內(nèi)Th2細胞過多、Th1細胞較少的失衡局面，從而更利于控制支氣管哮喘。因此，對哮喘患兒進行人工結(jié)核感染可能為防治支氣管哮喘提供了一種新方法與新思路。但畢竟人工結(jié)核感染并非自然感染結(jié)核分枝桿菌，人工感染后的哮喘患兒臨床療效及有無結(jié)核感染后的遠期并發(fā)癥等尚需進一步觀察與研究。

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