唐 程

(玉林市第二人民醫(yī)院普外科，廣西 玉林 537000)

闌尾炎發(fā)病急，臨床易誤診，且發(fā)病率高，屬于一種常見疾病。治療方法以外科手術(shù)為主，而微創(chuàng)技術(shù)問世之前，絕大多數(shù)急性闌尾炎患者需要經(jīng)歷開腹手術(shù)進(jìn)行治療[1]。自20世紀(jì)80年代第一例腹腔鏡闌尾切除手術(shù)被報道之后，腹腔鏡闌尾切除術(shù)為患者帶來了福音。而對于腹腔鏡手術(shù)方式的選擇，一直存在爭議[2]。本研究對照觀察腹腔鏡闌尾切除術(shù)三種常用方法的臨床效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況，研究手術(shù)方式的選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取玉林市第二人民醫(yī)院自2008年1月至2013年1月收治的需行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者1368例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成改良組、三孔組和二孔組。改良組患者460例，男246例、女214例，年齡17～63(39.8±7.9)歲；其中慢性闌尾炎61例、急性單純性闌尾炎184例、急性化膿性闌尾炎123例、急性壞疽穿孔性闌尾炎92例。三孔組患者458例，男239例、女219例，年齡18～60(38.8±7.7)歲；其中慢性闌尾炎63例、急性單純性闌尾炎183例、急性化膿性闌尾炎122例、急性壞疽穿孔性闌尾炎90例。二孔組患者450例，男241例、女209例，年齡16～61(39.4±7.8)歲；其中慢性闌尾炎60例、急性單純性闌尾炎180例、急性化膿性闌尾炎120例、急性壞疽穿孔性闌尾炎90例。三組患者的性別、年齡和疾病類型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1二孔組手術(shù)方法 患者選取仰臥位，頭略低，在臍上10 mm處做切口，建立氣腹穿刺10 mm的套管，將腹腔鏡置入腹腔內(nèi)，在右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺，置入10 mm套管，找到闌尾后提出體外，提出過程中結(jié)扎切斷闌尾系膜，殘端進(jìn)行結(jié)扎，不包埋，充氣腹，關(guān)腹。

1.2.2三孔組手術(shù)方法 選取頭低足高位，在臍上緣10 mm處做切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)和恥骨聯(lián)合上二橫指處分別做5 mm切口，采用無齒抓鉗抓住闌尾，向上提，采用超聲刀分離闌尾粘連及系膜，切斷系膜后，套扎闌尾根部，再闌尾根部上0.5 cm處，再次套扎，切斷在套扎之間的剪斷闌尾，電凝殘端，不包埋，有膿液者需洗干凈后采用生理鹽水作局部沖洗，關(guān)腹。

1.2.3改良組手術(shù)方法 給予患者麻醉后，在臍緣下10 mm處做切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)行穿刺，并置入5 mm套管，患者可采取頭低足高位，向左略傾斜，充分暴露回盲部，采用抓鉗抓住闌尾尖端向上提，粘連嚴(yán)重時刻分離闌尾，采用超聲刀離斷闌尾系膜，切斷闌尾后對殘端進(jìn)行處理，腹腔膿液處理干凈后，采用生理鹽水作局部沖洗，并留置引流管，關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo) 主要觀察三組不同手術(shù)方式治療的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間及腸蠕動恢復(fù)時間，并觀察術(shù)后切口感染、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1三組不同手術(shù)方式治療的臨床效果 改良組、三孔組和二孔組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、腸蠕動恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 三組不同手術(shù)方式治療的臨床效果比較

*為u值，余為F值

2.2三組不同手術(shù)方式治療后并發(fā)癥發(fā)生情況 改良組、三孔組和二孔組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.165,P>0.05)(表2)。

表2三組不同手術(shù)方式治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數(shù)治療后并發(fā)癥切口感染闌尾殘端瘺腹腔膿腫總計改良組46011(2.39)11(2.39)55(11.96)77(16.74)三孔組45815(3.28)14(3.06)58(12.66)87(19.00)二孔組45018(4.00)16(3.56)61(13.56)95(21.11)

3 討 論

急性闌尾炎具有相當(dāng)高的發(fā)病率，位居急腹癥之首，并且由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，時常誤診[3]。急性闌尾炎臨床治療方法通常為手術(shù)治療，在腹腔鏡手術(shù)問世之前，急性闌尾炎患者必須接受開腹手術(shù)，而開腹手術(shù)因為切口較大，術(shù)中沖洗不徹底，術(shù)后容易引發(fā)切口感染，為患者帶來額外的痛苦，但是開腹手術(shù)發(fā)展至今，切口感染發(fā)生率維持在了較低水平，但由于術(shù)后恢復(fù)慢，創(chuàng)口大等弊端，逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代[4]。因此推薦使用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行急性闌尾炎的治療，避免開腹手術(shù)為患者帶來的痛苦。而腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎的方法有很多種，二孔法、三孔法以及改良三孔法都是較為常見的腹腔鏡手術(shù)方式[5-6]。

二孔法是一種操作簡便的腹腔鏡手術(shù)方式，對于急性闌尾炎未合并特殊情況的患者，采用二孔法是一種較好的選擇，二孔法擁有腹腔鏡手術(shù)的通用優(yōu)勢，并且由于手術(shù)整體操作較為簡便，手術(shù)時間短，臨床易于推廣，在本研究結(jié)果中顯示，二孔法在三組中手術(shù)時間最短[7]。三孔法則是一種較復(fù)雜的手術(shù)方法，但在處理復(fù)雜闌尾切除手術(shù)中更有優(yōu)勢，三孔法采用內(nèi)處理闌尾，且5 mm切口無需縫合，較之二孔法的1.0 cm切口具有一定的優(yōu)勢，不僅美觀，還可降低切口感染率[8]。在本研究中，三孔法較之二孔法雖然在切口并發(fā)癥發(fā)生率上未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，但從數(shù)據(jù)上觀察，三孔法具有一定的優(yōu)勢。而改良三孔法是基于三孔法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，其免于右側(cè)腹部、下腹部開孔，減小了一定的創(chuàng)傷，并且另一處開孔至肚臍下部，使其得到遮掩，比較美觀，但此法要求臨床醫(yī)師擁有較高的技術(shù)水準(zhǔn)以及臨床經(jīng)驗，不適宜實習(xí)者操作[9]。該手術(shù)如果操作方式得當(dāng)，不僅美觀，而可明顯的降低并發(fā)癥的發(fā)生，主要體現(xiàn)在切口感染率與腹腔膿腫的發(fā)生率方面，經(jīng)過本研究觀察，較之其他兩種手術(shù)方式，改良三孔法雖然并未在并發(fā)癥發(fā)生率方面顯示出顯著的優(yōu)越性，說明了改良三孔法可一定程度的抑制并發(fā)癥的發(fā)生，但僅僅由于該理由選擇改良三孔法對急性闌尾炎患者進(jìn)行治療是不適當(dāng)?shù)?，因為改良三孔法一方面要求醫(yī)師的較高水準(zhǔn)，另一方面該技術(shù)經(jīng)開發(fā)后，應(yīng)用還存在一定的不穩(wěn)定，發(fā)生不穩(wěn)定的原因主要是因為改良三孔法術(shù)中視野較之三孔法、二孔法稍差[10]。

對于三種手術(shù)方式的選擇，目前依然沒有絕對的結(jié)論，從本研究結(jié)果上分析，三種手術(shù)方法的臨床效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均未顯示出顯著差異。而三者都是十分貼近與當(dāng)代微創(chuàng)手術(shù)理念的手術(shù)方式[11]。筆者認(rèn)為，三種方法各有優(yōu)劣，臨床選擇時需視患者各方面情況。而三孔法發(fā)展至今，技術(shù)較為成熟，操作難度適中，仍是最為成熟的急性闌尾炎手術(shù)治療方法。

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[2] 紀(jì)紅宇,朱宏,劉艷芳,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的比較[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(15):3813-3816.

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