陳 晨

(太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，太原市急救中心，太原 030009)

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高以及病死率高的“三高”特點(diǎn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，目前全世界每6個人中就有1人罹患腦卒中，每6秒鐘就有1人新發(fā)腦卒中[1-2]。83%的腦卒中是由腦內(nèi)動脈發(fā)生急性閉塞所造成的腦梗死[3]。如何在腦梗死發(fā)生后的超早期及時(shí)干預(yù)治療，降低其病死率及致殘率，一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。而應(yīng)用重組組織型纖維酶原激活物劑(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)溶栓治療可以實(shí)現(xiàn)腦梗死發(fā)生后早期閉塞動脈的再通，盡快恢復(fù)缺血腦組織的供血，已經(jīng)被證明是行之有效的治療超早期腦梗死急性期手段。

目前美國[4]及歐洲腦血管病防治指南[5]推薦的腦梗死急性期的溶栓治療方案,包括靜脈溶栓和動脈溶栓兩種。兩種溶栓方案所推薦使用的藥物均為rt-PA。但是，動脈溶栓與靜脈溶栓孰優(yōu)孰劣目前仍存在爭論。為此，本研究對比應(yīng)用rt-PA動、靜脈溶栓治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年11月至2013年11月太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合溶栓指征的超早期腦梗死患者80例。依據(jù)不同溶栓方式分為三組：靜脈溶栓組30例，男22例、女8例，年齡36～78(58.3±8.7)歲；動脈溶栓組20例，男15例、女5例，年齡39～73(57.4±9.3)歲；對照組30例，男20例、女10例，年齡39～79(60.3±7.7)歲。三組患者的年齡、性別等一般資料比較具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均符合美國腦血管病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。溶栓組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②靜脈溶栓組發(fā)病在4.5 h以內(nèi)，動脈溶栓組在發(fā)病6 h內(nèi)；③治療前有明確的神經(jīng)功能缺損體征且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[6-7]評分≥4分；④影像學(xué)檢查頭CT排除顱內(nèi)出血；⑤頭磁共振成像明確梗死部位，頭磁共振血管造影明確病變血管；⑥患者或家屬充分知情，且簽署同意書。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病6 h以內(nèi)；②符合溶栓組其他納入標(biāo)準(zhǔn)，患者及其家屬拒絕溶栓治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有出血病史(包括既往的顱內(nèi)出血病史，近3周內(nèi)有消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)的出血病史，近1周內(nèi)曾做過不易壓迫止血部位的動脈穿刺術(shù))、體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有活動性出血的證據(jù)；②近3個月內(nèi)有明確的頭部外傷病史；③近2周內(nèi)曾行大型外科手術(shù)或外傷(如股骨骨折等)的證據(jù)；④嚴(yán)重心、腎、肝功能不全的患者；⑤近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史(不包括無癥狀性的陳舊腔隙性腦梗死)；⑥發(fā)病后曾有癲癇發(fā)作；⑦正在口服抗凝藥，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5；48 h 內(nèi)接受過肝素治療(活化部分凝血酶時(shí)間延長且超出參考值范圍)；血小板計(jì)數(shù)<100×109L-1；血糖<2.7 mmol/L或>11.1 mmol/L；⑧血壓：收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>100 mm Hg；⑨妊娠及不合作。

1.3治療方法 靜脈溶栓組：按體質(zhì)量給予注射用rt-PA(德國勃林格殷格翰；生產(chǎn)批號：S20110052)，0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，總劑量的10%先靜脈緩慢推入，剩余劑量在30～60 min內(nèi)緩慢泵入，靜脈溶栓治療在發(fā)病后的4.5 h內(nèi)開始。

動脈溶栓組：按照數(shù)字減影全腦血管造影進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，先行碘過敏試驗(yàn)，同時(shí)對會陰部及雙側(cè)腹股溝皮膚備皮；經(jīng)股動脈入路并穿刺成功后，靜脈注射普通肝素鈉注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：H31022052)5000 IU,全身肝素化后每小時(shí)追加2500 IU的普通肝素鈉注射液。2%鹽酸利多卡因注射液(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號：H11022295)局部浸潤麻醉，采用 Seldinger股動脈插管穿刺技術(shù)，置入6F股動脈鞘。先行數(shù)字減影全腦血管造影，根據(jù)頭磁共振血管造影檢查結(jié)果，超選進(jìn)入病變部位血管。先將微導(dǎo)管置于血栓近心端，自微導(dǎo)管內(nèi)推注rt-PA。總劑量的10%先靜脈緩慢推入血栓近心端，再將微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)心端，自微導(dǎo)管內(nèi)推注總量10%的rt-PA，剩余rt-PA全部注入至血栓中。rt-PA按體質(zhì)量給藥，0.3 mg/kg。動脈溶栓治療在發(fā)病后的6 h內(nèi)開始。

對照組：入院當(dāng)日即給予口服阿司匹林片(拜耳醫(yī)藥保健公司，批號：BTA7294)100 mg/d及阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,批號：55837004)20 mg/d。

靜脈溶栓組及動脈溶栓組在治療的 24 h內(nèi)均不給予抗血小板及抗凝治療。患者如無病情變化，24 h后復(fù)查頭顱CT未見出血，即給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)等常規(guī)治療。

1.4觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有溶栓治療患者溶栓前和溶栓后24 h、7 d 的 NIHSS 評分及三組患者繼發(fā)出血及死亡的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1三組患者治療前后NIHSS評分的比較 溶栓前三組患者NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；溶栓組在溶栓后24 h、7 d的NIHSS 評分均顯著低于溶栓前(P<0.05)，且較對照組NIHSS評分降低更顯著(P<0.05)，對照組治療后24 h的NIHSS評分較治療前無明顯變化(P>0.05)(表 1)。

表1 三組超早期腦梗死患者治療前后NIHSS評分的比較 (分)

2.2三組患者治療后死亡及繼發(fā)出血率的比較 三組患者治療后病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.823，P=0.892)(表2)。三組患者治療后繼發(fā)出血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.566，P=0.001)，靜脈溶栓組顱內(nèi)出血率較動脈溶栓組(χ2=0.287，P=0.592)及對照組高(χ2=13.440，P=0.000)(表3)。

表2 三組超早期腦梗死患者病死率的比較 [例(%)]

表3 三組超早期腦梗死患者繼發(fā)出血率的比較 [例(%)]

3 討 論

靜脈溶栓與動脈溶栓患者治療后的NIHSS評分與治療前及對照組相比均顯著降低，提示應(yīng)用rt-PA溶栓治療有效。這一結(jié)論與PROACTⅡ研究[8]的結(jié)果類似，證明rt-PA溶栓治療同樣適用于我國人群。本研究結(jié)果還顯示，雖然靜脈溶栓組出血并發(fā)癥較多，且顱內(nèi)出血并發(fā)癥顯著高于其他人群，死亡4例，但各組間的病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示靜脈溶栓后的血管再通導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生概率較高，但實(shí)際患者康復(fù)獲益仍然優(yōu)于對照組。靜脈溶栓組患者出血率較高的原因是：本研究病例數(shù)較少，而采用靜脈溶栓的患者較多，存在部分選擇偏倚；靜脈溶栓組的rt-PA用量顯著高于動脈溶栓組及對照組。在今后的研究中，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大入選病例進(jìn)行分析。

動脈溶栓由于超選進(jìn)入病變血管進(jìn)行局部溶栓治療，具有在血栓局部形成更高藥物濃度的特點(diǎn)。第一延長了時(shí)間窗；第二減少了合并顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，而病死率亦沒有增加；第三NIHSS評分顯示動脈溶栓后患者神經(jīng)功能缺損康復(fù)迅速且良好。因此，推薦在今后的治療中，選擇性的增加動脈溶栓治療的比例，以使患者在動脈溶栓的治療過程中獲益更多。

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