張亞志

(沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院電診科，沈陽 110101)

煙霧病是以雙側頸內動脈末端及大腦前、中動脈起始段慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網形成的腦血管疾病[1-2]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)血管成像是目前診斷煙霧病的常用方法，DSA是一種有創(chuàng)檢查，CT的X線輻射較大，MRI檢查較昂貴，而超聲檢查具有操作簡便、無創(chuàng)傷、檢查費用低及可重復性好等特點，本研究采用經顱多普勒(transcranial Doppler,TCD)超聲對煙霧病患者進行檢查，旨在探討TCD診斷煙霧病的方法和價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年7月至2013年4月沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院經多層CT血管成像(MSCTA)診斷的煙霧病患者45例，男21例、女24例，年齡6～60(26.9±13.2)歲，病程2個月至8年，平均病程為(4.6±2.2)年。所有患者均采用MSCTA進行診斷，均符合日本煙霧病研究委員會的診斷標準[3]，所有患者MSCTA顯示腦底纖細的異常血管網呈煙霧狀，雙側頸內動脈末端(terminal internal carotid artery，TICA)和(或)雙側大腦中動脈，以及雙側大腦前動脈均有閉塞或狹窄，所有患者均無腦腫瘤、顱腦外傷、動脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進、唐氏綜合征、腦膜炎、自身免疫性疾病、放射線頭部照射史等。本組患者經MSCTA診斷后，均采用TCD進行檢查。

1.2診斷方法 患者取仰臥位，采用德力凱SONARA/tec optiplex 380型多普勒超聲儀，根據Aaslid法將探頭(探頭頻率為2.0 MHz)經顳窗探查雙側大腦后動脈、TICA、大腦前動脈及大腦中動脈等，再經患者枕窗探測雙側椎動脈和基底動脈，經眼窗探測頸內動脈虹吸部，觀察其搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)。然后將探頭頻率更換為4.0 MHz，連續(xù)性探測鎖骨下動脈、頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈等，觀察和測量PI、舒張末期血流速度、收縮期血流速度、MFV等，觀察血流方向、血流頻譜形態(tài)、血管雜音、壓迫頸總動脈試驗反應等，統(tǒng)計分析大腦前、中、后動脈和眼動脈的平均血流速度(mean flow velocity，MFV)及PI。

1.3觀察指標 分析和比較MSCTA與TCD的診斷結果，根據TCD的表現(xiàn)分為四期，Ⅰ期：大腦中動脈和(或)大腦前動脈及TICA狹窄；Ⅱ期：腦底血管呈煙霧狀，且大腦中動脈起始位置嚴重狹窄，血流頻譜為高速度；Ⅲ期：雙側TICA的血流頻譜減慢或增快，雙側或一側大腦中動脈慢性閉塞，腦底血管呈煙霧狀；Ⅳ期：頸內動脈起始部閉塞[4]。

2 結 果

2.1TCD診斷表現(xiàn)情況分析 TCD診斷結果顯示，Ⅰ期18例，Ⅱ期6例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。大腦中動脈Ⅱ期的MFV相對Ⅰ期顯著升高，而Ⅲ期和Ⅳ期的MFV顯著降低，Ⅰ～Ⅳ期大腦中動的PI逐漸降低，各期間MFV和PI比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Ⅰ～Ⅳ期大腦前動脈的MFV無明顯變化(P>0.05)，而PI逐漸增高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Ⅰ～Ⅳ期大腦后動脈的MFV逐步增快，而PI則逐步下降(P<0.05)；眼動脈各期的MFV和PI比較無明顯變化(P>0.05)(表1、表2)。

表1 不同分期患者TCD診斷表現(xiàn)情況分析

TCD：經顱多普勒；MFV：平均血流速度；PI：搏動指數(shù)

表2 大腦中、后動脈各期間的MFV和PI兩兩比較結果

3 討 論

煙霧病病因尚不明確，但在病理生理方面已有較多的研究，通過術中觀察及組織學檢查發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者基底動脈環(huán)的主要分支內膜增厚、內彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂，以及中膜變薄[5-6]。兒童和成人煙霧病的臨床表現(xiàn)各有特點，兒童主要以缺血癥狀為主，例如可逆性神經功能障礙、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死等，成人患者的缺血癥狀與體征和兒童患者類似，但成人患者常以出血癥狀為主[7]。煙霧病的病死率約為7.5%，其中成年患者為10%，兒童患者約為4.3%，導致死亡的主要原因為顱內出血[1]。因此，煙霧病早期診斷具有重要臨床意義。

本研究45例經MSCTA確診的煙霧病患者，均采用TCD進行診斷，根據TCD表現(xiàn)將患者分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，Ⅱ期患者大腦中動脈的MFV明顯升高，而Ⅲ、Ⅳ期則明顯降低，并且Ⅰ～Ⅳ期的PI也逐步降低，與文獻報道一致[8]。Ⅰ～Ⅳ期大腦前動脈的MFV無明顯變化，而PI逐漸增高，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與大腦前動脈參與代償供血、側支循環(huán)以及其自身血管病變及血管走行等因素有關，還有待于進一步研究。Ⅰ～Ⅳ期大腦后動脈的MFV 逐步增快，而PI則逐步下降，提示大腦后動脈向前循環(huán)代償，主要由于煙霧病累及大腦前循環(huán)，而大腦后動脈是顱內的重要代償血管，大腦前、中、后動脈通過皮質支末梢間形成側支循環(huán)[8]。眼動脈也是煙霧病中的重要代償通路之一，但本組結果顯示眼動脈的MFV和PI變化無規(guī)律性，可能與本組樣本量少，各分期分布差異較大有關。本研究分析：TCD是利用超聲波的多普勒效應來研究顱內大血管中血流動力學的一門新技術，它能夠無創(chuàng)傷地穿透顱骨，其操作簡單、重復性好，可以對患者進行連續(xù)、長期的動態(tài)觀察，更重要的是它可以提供MRI、DSA、正電子發(fā)射斷層顯像、單光子發(fā)射計算機化斷層顯像等影像技術所測不到的重要血流動力學資料，因此認為TCD在煙霧病診斷中具有重要的價值。

上所述，TCD診斷煙霧病具有操作簡單、無創(chuàng)傷、檢查費用低、診斷率高等特點，非常值得臨床的應用與推廣。

[1] 杜鵬.煙霧病外科治療進展[J].醫(yī)學綜述,2009,15(1):95-96.

[2] 孟季紅，潘曉麗.經顱多普勒超聲在煙霧病篩查中的應用[J].中國小兒急救醫(yī)學,2010,17(6):550-552.

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[4] 王江濤,劉影,林警,等.經顱多普勒超聲檢查對煙霧病的診斷價值[J].中風與神經疾病雜志,2012,29(6):551-552.

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[7] 張小征,莫雪紅,華莎,等.經顱多普勒及彩色經顱多普勒超聲與DSA對煙霧病診斷的比較分析[J].中國臨床神經外科雜志,2011,16(4):207-256.

[8] 劉文婷.經顱多普勒超聲(TCD)在煙霧病中的臨床應用分析[D].吉林：吉林大學，2012.