李瀚明

(佛山市第五人民醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528211)

兒童咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱(chēng)為慢性咳嗽[1]。慢性咳嗽的病因復(fù)雜多樣，不同年齡兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因亦大不相同，可由單個(gè)病因引起，也可由多個(gè)病因所致，也可能是一些嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的早期表現(xiàn)之一，久治不愈則影響患兒的身心健康和學(xué)習(xí)生活，因此慢性咳嗽已經(jīng)日益引起兒科臨床醫(yī)師的重視。本研究主要探討兒童慢性咳嗽與佝僂病治療的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇佛山市第五人民醫(yī)院兒科自2012年8月至2013年10月就診的119例慢性咳嗽患兒作為研究對(duì)象，年齡18月齡至6歲，平均年齡(2.4±0.5)歲,均符合《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(試行)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。上述患兒中慢性咳嗽合并佝僂病54例(觀察組)。男33例、女21例，平均(2.2±0.6)歲，臨床表現(xiàn)為非特異性咳嗽癥狀>4周，以清晨或夜間體位變動(dòng)時(shí)明顯，無(wú)感染征象或長(zhǎng)時(shí)間抗感染治療無(wú)效，另外伴有易出汗或枕禿、哭鬧，或骨骼改變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩等佝僂病癥狀；慢性咳嗽65例(對(duì)照組)。男43例、女22例，平均(2.4±0.5)歲，臨床亦表現(xiàn)為非特異性咳嗽癥狀>4周，除此之外無(wú)其他合并癥狀。兩組患兒在性別、年齡和慢性咳嗽表現(xiàn)等方面比較具有可比性。

1.2方法 按照《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[1]建議，遵從循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行病因治療，控制癥狀，并合理選擇抗菌藥物，消化系統(tǒng)藥物以及鎮(zhèn)咳祛痰，平喘抗炎藥物，嚴(yán)重者可考慮短期吸入或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑或膽堿能受體阻斷劑等綜合治療，分別觀察兩組患兒的咳嗽癥狀改善情況；兩組患兒在上述常規(guī)方案治療結(jié)束后再輔以維生素D[維生素D2注射液，江西贛南海欣藥業(yè)股份公司生產(chǎn)，規(guī)格為5 mg﹙20萬(wàn)U)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054433]治療,維生素D2用法為2.5～5 mg,肌內(nèi)注射1次，佝僂病情嚴(yán)重者于2～4周后重復(fù)注射1次。治療結(jié)束后半個(gè)月進(jìn)行門(mén)診/電話隨訪，1個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪。共進(jìn)行1個(gè)月隨訪，通過(guò)隨訪確認(rèn)治療效果，修正慢性咳嗽診斷及判斷預(yù)后。

1.3生化檢測(cè) 所有患兒均于常規(guī)治療前以及維生素D治療結(jié)束1周后，共兩次采集清晨空腹靜脈血 5～6 mL，分離血清貯存待測(cè)。測(cè)定標(biāo)本中血漿血鈣(Ca)、血磷(P)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)采用奧林巴斯AU640全自動(dòng)生化分析儀，25-羥維生素D(25-hydroxyl vitamin D，25-OHD)測(cè)定送檢中山大學(xué)廣州達(dá)安臨床檢驗(yàn)中心。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以首診時(shí)咳嗽頻度作為基礎(chǔ)，采用患兒和(或)其監(jiān)護(hù)人的主觀表述進(jìn)行療效判定?？人韵В菏自\診治后完全不咳嗽者；咳嗽減輕：較首診時(shí)咳嗽頻度減少30%或以上者；咳嗽無(wú)改變：與首診比較咳嗽頻度無(wú)區(qū)別者；咳嗽加重：較首診咳嗽頻度增加者[2]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒治療前后血生化指標(biāo)的比較 治療前，觀察組的血Ca、P以及25-OHD值均顯著性低于對(duì)照組，AKP顯著高于對(duì)照組(P<0.01)；治療后，兩組間各項(xiàng)生化指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組的血Ca和 25-OHD均較治療前顯著升高，AKP較治療前顯著降低(均P<0.05)(表1)。

表1 兩組慢性咳嗽患兒治療前后血生化指標(biāo)的比較

Ca：鈣；P：磷；AKP：堿性磷酸酶；25-OHD：25-羥維生素D；觀察組：慢性咳嗽合并佝僂病患者；對(duì)照組：慢性咳嗽患者

2.2兩組患兒使用維生素D前后的臨床療效比較 常規(guī)治療下(即使用維生素D前)，兩組患兒的臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；使用維生素D治療后，兩組間療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組治療后的臨床療效顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)(表2)。

表2 兩組慢性咳嗽患兒使用維生素D前后的療效比較 (例)

觀察組：慢性咳嗽合并佝僂病患者；對(duì)照組：慢性咳嗽患者

3 討 論

1981年Irwin等[3]首先提出了慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，并提出慢性咳嗽是指咳嗽持續(xù)超過(guò)3周，之后不同的文獻(xiàn)有不同的表述。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣，尤其是兒童的慢性咳嗽，是兒科臨床最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。有報(bào)道稱(chēng),以咳嗽為主訴就診的患兒約占兒科門(mén)診量的50%以上[4]。近20年來(lái)，歐美國(guó)家對(duì)兒童咳嗽的原因及其診治進(jìn)行了多方面系統(tǒng)研究，美國(guó)、歐洲、新加坡、澳大利亞以及日本等國(guó)均制訂了兒童慢性咳嗽的診治指南[5]。2007年12月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)共同制訂了《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(試行)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)[1]。隨后，中華兒科雜志編輯部連續(xù)推出了該《指南》的解讀文章，從縱覽慢性咳嗽的診治流程到輔助檢查在慢性咳嗽中的診斷價(jià)值,從慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(咳嗽變異性哮喘、上呼吸道咳嗽綜合征、呼吸道感染與感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽)到少見(jiàn)病因(非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、心因性咳嗽等)均有剖析，推動(dòng)了兒科臨床醫(yī)師對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)。不同病因在不同性別和不同年齡間的分布有顯著差異，不同病因致慢性咳嗽的好發(fā)時(shí)相各有特點(diǎn)[2]。部分慢性咳嗽患兒病因的最終明確是建立在“經(jīng)過(guò)特定治療咳嗽可以緩解”的基礎(chǔ)之上，也就是建立在診斷性治療之后[6]。因此，對(duì)患兒的跟蹤隨訪、動(dòng)態(tài)評(píng)估、療效觀察并修正原始診斷是非常重要的。目前兒童慢性咳嗽的治療尚欠規(guī)范，首診時(shí)使用抗菌藥物者56.41%以呼吸道感染與感染后咳嗽最突出。白三烯受體拮抗劑和抗組胺藥主要用與上呼吸道咳嗽綜合征和咳嗽變異性哮喘，而糖皮質(zhì)激素的吸入并未顯示出治療地位[5]。這可能與我國(guó)家長(zhǎng)對(duì)該藥物接受程度不高以及基層的普及程度有關(guān)，因而在很大程度上制約了兒童慢性咳嗽的有效防治，也容易引發(fā)相應(yīng)的微量元素缺乏和免疫功能低下。

維生素D缺乏性佝僂病是正生長(zhǎng)的骨骼因缺乏維生素D,在成骨過(guò)程中不能正常沉著鈣鹽，導(dǎo)致骨軟化并可致骨骼畸形而命名[7]。主要病因有維生素D攝入不足及缺少日照，先天維生素D儲(chǔ)備不足及生長(zhǎng)過(guò)速，胃腸道或肝、腎疾病，藥物的影響，鈣入量不足等。我國(guó)是佝僂病多發(fā)地區(qū)，尤以北方為甚。自20世紀(jì)50年代起，大力推廣佝僂病防治工作，80年代乳類(lèi)及其他嬰兒食品相繼強(qiáng)化維生素D，發(fā)病率逐年降低，重癥佝僂病也已大為減少，但隨著工業(yè)化、城市化的發(fā)展，如不加強(qiáng)預(yù)防，佝僂病有再增加的趨勢(shì)[7]。廣州市婦幼保健院于2004年8月至2006年12月利用衛(wèi)生部推廣的骨堿性磷酸酶診斷佝僂病技術(shù)在全市包括省縣區(qū)，分層整群，隨機(jī)抽樣調(diào)查3403名兒童，其中673例小兒佝僂病，總患病率為19.78%[8]。

本研究結(jié)果顯示,使用維生素D治療后，觀察組在佝僂病病情得到改善的同時(shí)，慢性咳嗽的治療效果也有顯著提高；但在單純慢性咳嗽患兒中，預(yù)防性使用維生素D治療并不能使病情得到很好的緩解。因此，可以認(rèn)為佝僂病是導(dǎo)致慢性咳嗽病情遷延的重要影響因素。本研究慢性咳嗽患兒中合并有佝僂病者比例較高，達(dá)45.38%，其余患兒也有不同程度的血生化改變，因此佝僂病的防治在慢性咳嗽的治療中顯得尤為必要。已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，佝僂病患兒本身也存在體液免疫功能紊亂，表現(xiàn)為IgA和IgG降低而IgM升高[9]；而支氣管哮喘患兒外周血IgG明顯降低，IgE明顯升高，IgM、IgA則無(wú)明顯變化[10]。

在慢性咳嗽患兒治療過(guò)程中，如果按循證醫(yī)學(xué)規(guī)范化、程序化治療仍不奏效時(shí)應(yīng)及時(shí)查找影響治療慢性咳嗽的原因。早期篩查有無(wú)合并維生素D缺乏性佝僂病，尤其是難治性佝僂病、多種微量元素缺乏、體液免疫功能低下及細(xì)胞免疫功能紊亂等，尋找兒童慢性咳嗽與其相關(guān)性；并可考慮進(jìn)行微量元素的補(bǔ)充及免疫療法，以期減輕慢性咳嗽患兒的癥狀及免疫功能紊亂，縮短治療時(shí)間，增強(qiáng)吸入激素和支氣管擴(kuò)張劑的治療效果，減少不合理的抗生素使用，讓慢性咳嗽患兒減少和避免不必要的不良反應(yīng)，爭(zhēng)取達(dá)到更滿(mǎn)意的治療效果。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志，2008，46(2)：104-107.

[2] 中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究[J].中華兒科雜志，2012，50(2)：83-92.

[3] Irwin RS,Corrao WM,Pratter MR.Chronic persistent cough in the adult:the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy[J].Am Rev Respir Dis,1981,123(4 Pt 1):413-417.

[4] 王立波.兒童慢性咳嗽的病因和治療[J].實(shí)用兒科雜志，2006,21(4)：194-196.

[5] 陸權(quán)，劉恩梅.中國(guó)兒童慢性咳嗽的診治現(xiàn)狀[J].中華兒科雜志，2012，50(2)：81-82.

[6] Irwin RS，Madison JM.The diagnosis and treatment of cough[J].New Engl J Med，2000,343(23)：1715-1721.

[7] 胡亞美，江載芳.諸福堂實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：536-542.

[8] 董訓(xùn)蘭，黃菁.廣東省小兒佝僂病發(fā)病現(xiàn)狀(附3403例調(diào)查報(bào)告)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2007,19(13)：553-554.

[9] 王瑩，蔡威.維生素D對(duì)免疫功能的影響[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2004,12(2)：146-148.

[10] 李凱紅，鄭燕，翟奇,等.支氣管哮喘患兒體液免疫功能及血漿白細(xì)胞介素-6和γ-干擾素的變化[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，31(5)：674-675.