朱賢章,叢 鵬,韓亞飛,季學(xué)聞,趙晉明

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊 830000)

肝細(xì)胞癌是比較常見(jiàn)的一種肝臟腫瘤，大約每年全世界有100萬(wàn)人死于肝細(xì)胞癌，治療方式包括肝臟切除術(shù)、肝移植術(shù)、射頻消融術(shù)及肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)及其他治療方式。對(duì)于一些較小的腫瘤射頻消融及化療治療效果較好，但大量的研究發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)切除能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)并能提高存活率[1-4]。射頻消融及化療適用于較小的腫瘤及不能行外科手術(shù)的患者。開(kāi)放性手術(shù)是目前比較成熟的治療肝細(xì)胞癌的方式，并能夠很好地保存肝臟的基本功能[5-6]。隨著技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高，越來(lái)越多的患者選擇腹腔鏡下肝臟切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)面小，利于患者恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡手術(shù)直觀性不強(qiáng)，手術(shù)操作受器械的影響，手術(shù)畫面具有失真性，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)對(duì)于肝臟出血的止血及肝門阻斷的操作比較困難，可能會(huì)導(dǎo)致出血，膽漏等缺點(diǎn)。逄世江等[7]的研究納入文獻(xiàn)較少，可能會(huì)影響數(shù)據(jù)的真實(shí)性。本研究采用Corhrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)圍術(shù)期腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在肝細(xì)胞癌手術(shù)中的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。若未發(fā)現(xiàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，則納入非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)，所有的分組患者>10例。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①有關(guān)腹腔鏡與開(kāi)腹肝切除術(shù)兩種術(shù)式的病例對(duì)照研究；②所有受試對(duì)象均依據(jù)臨床及輔助檢查或病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌者，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；③所有受試者均無(wú)心、肺、腦等疾病。

1.1.3干預(yù)措施 試驗(yàn)組：腹腔鏡肝切除術(shù)；對(duì)照組：開(kāi)腹肝切除術(shù)。

1.1.4檢測(cè)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、失血量、住院天數(shù)、肛門排氣時(shí)間。

1.2檢索策略 以“肝細(xì)胞癌 or 肝癌 and腹腔鏡 or 開(kāi)腹手術(shù) or 開(kāi)放手術(shù)”檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI，1994-04 至2012-08)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM,1994-06至2012-08)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP，1989-09至2012-08)。以“hepatocellular carcinoma OR liver cancer OR HCC AND laparoscopic surgery OR Open Liver Resections”檢索PubMed(1966-06至2011-03)、corchrane library、EMbase(1974-05 至2012-08)。所有檢索均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。手工檢索未發(fā)表的研究和會(huì)議資料，對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)有疑問(wèn)的，向原作者取得聯(lián)系并取得相關(guān)信息。同時(shí)采用Google、文獻(xiàn)追溯、手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選機(jī)資料的提取 兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，排除不符文獻(xiàn)，對(duì)可能納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，并獲得相關(guān)信息。如有重復(fù)文獻(xiàn)，只納入最新及最全面的。并最終確定所要納入的對(duì)照試驗(yàn)，提取數(shù)據(jù)后進(jìn)行交叉核對(duì)，通過(guò)分析討論決定。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Handbook 5.1的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法以及其他偏移來(lái)源進(jìn)行分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Corhrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.0軟件進(jìn)行Meta分析，采用OR及95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。各研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，

如無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性及P>0.1或I2<50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。當(dāng)出現(xiàn)異質(zhì)性時(shí)分析其原因，如有必要可進(jìn)行分組或采用描述性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次檢索文獻(xiàn)英文文獻(xiàn)978篇，中文文獻(xiàn)105篇，最終納入文獻(xiàn)：英文文獻(xiàn)11篇，中文文獻(xiàn)8篇。共1164例，其中腹腔鏡手術(shù)組482例，開(kāi)腹組682例。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1，納入研究的一般特征,見(jiàn)表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量及偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 本研究檢索未發(fā)現(xiàn)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均為回顧性分析。所有文獻(xiàn)均詳細(xì)描述了手術(shù)過(guò)程及兩組的術(shù)前基本特征，所有手術(shù)均為Ⅱ～Ⅷ。所有納入文獻(xiàn)均有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，均為同一標(biāo)準(zhǔn)，同一時(shí)間的病例，每篇納入文獻(xiàn)均描述了患者術(shù)前的一般特征，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 術(shù)前患者基本特征

(續(xù)表) (續(xù)表)

①LH:腹腔鏡組；②開(kāi)腹組③該文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤直徑6 cm；④該文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤直徑<8 cm；⑤該文獻(xiàn)中描述了腫瘤大小，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。*:Y表示文獻(xiàn)中已描述該指標(biāo)；**：N表示文獻(xiàn)中并未詳細(xì)描述該指標(biāo)

2.3圍手術(shù)期療效評(píng)價(jià)

2.3.1術(shù)中出血量 16篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)中輸血量[8-10，12-17,20-26]，5篇文獻(xiàn)未給出詳細(xì)的數(shù)據(jù)[15,16,21,22,24]，固11篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，共698例(腹腔鏡手術(shù)組290例、開(kāi)腹手術(shù)組408例)納入分析[8-10,12-14,17,20,23,25,26]。各組研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=91%)，但并未發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)中存在明顯的臨床異質(zhì)性，固采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.76,95%CI-0.92～-0.59，P=0.03)(圖2)。

2.3.2住院天數(shù) 共有15篇文獻(xiàn)報(bào)道了住院天數(shù)[8-10，12-14,16,17，19，20，22-26]，共914例(腹腔鏡手術(shù)組387例，開(kāi)腹手術(shù)組567例)。各組研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=88%)，但并未發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)中存在明顯的臨床異質(zhì)性，固采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.86,95%CI-1.31～-0.98，P<0.00001)(圖3)。

圖3 腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組住院天數(shù)比較的Meta分析

2.3.3手術(shù)時(shí)間 共有17篇文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)時(shí)間[8-17,19-24,26]，其中4篇文獻(xiàn)未給出可靠數(shù)據(jù)[11,15-16,21],固納入文獻(xiàn)13篇[8-10,12-14,17,19,20,22-24,26]，共804例(腹腔鏡手術(shù)組345例，開(kāi)腹手術(shù)組459例)。各組研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=95%)，但并未發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)中存在明顯的臨床異質(zhì)性，固采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.39,95%CI-0.94～-0.15，P=0.15)(圖4)。

2.3.4肛門排氣 共有4篇[8,10,13,23]文獻(xiàn)報(bào)道了肛門排氣，共180例(腹腔鏡手術(shù)組90例，開(kāi)腹手術(shù)組90例)。各組研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=41%)，固采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.87,95%CI-1.18～-0.56，)P<0.00001)(圖5)。

圖4 腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析

圖5 腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組肛門排氣比較的Meta分析

3 討 論

由于肝臟自身功能和解剖極具復(fù)雜性,使腹腔鏡肝切除治療肝臟占位性病變發(fā)展相對(duì)較慢,截至目前,仍是難度較大的手術(shù)。1994年國(guó)內(nèi)報(bào)道了第一例腹腔鏡下肝細(xì)胞癌切除術(shù)。隨后，越來(lái)越多的外科醫(yī)師利用腹腔鏡行肝細(xì)胞癌切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲刀、cusa刀、水刀、可吸收夾等器械的使用以及外科醫(yī)師技術(shù)的提高，腹腔鏡切除肝細(xì)胞癌的出血量少于開(kāi)腹切除肝細(xì)胞癌，輸血率也同樣減少，由于腹腔鏡手術(shù)借助器械行肝細(xì)胞癌切除術(shù)，可能出現(xiàn)肝臟創(chuàng)面出血難以控制，膽漏等并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)能夠最大限度地降低手術(shù)對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的影響，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組患者的出院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均顯著低于開(kāi)腹切除組。逄世江等[7]研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡切除肝細(xì)胞癌手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹切除組，但本研究并未發(fā)現(xiàn)兩者的不同，可能是隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)師技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡切除肝細(xì)胞癌的手術(shù)時(shí)間明顯縮短。從目前來(lái)看，腹腔鏡切除肝細(xì)胞癌的手術(shù)還不可能取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹切除，但它可提供給患者一種新的選擇。

本研究中并未發(fā)現(xiàn)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均為回顧性分析，但納入文獻(xiàn)質(zhì)量尚可，所有文獻(xiàn)均詳細(xì)報(bào)道了患者的一般特征及手術(shù)過(guò)程，最大限度地減少了偏移，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析階段并未采用減少偏移的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。由于道德倫理及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等局限，開(kāi)展腹腔鏡與開(kāi)腹切除肝細(xì)胞癌的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非常困難，本研究雖然樣本量較大，但存在外科手術(shù)醫(yī)師的不同，手術(shù)方式的不同，納入患者種族的不同，可能存在偏移。對(duì)于術(shù)后患者的5年生存率及病死率，由于文獻(xiàn)中并未給出詳細(xì)的數(shù)據(jù)，不能判斷兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期效果，但文獻(xiàn)中均描述5年生存率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，未來(lái)希望開(kāi)展大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，特別是規(guī)范手術(shù)方式，統(tǒng)一測(cè)量指標(biāo)，以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。

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