張劍梅，尚云霄(綜述)，王 佳(審校)

(煤炭總醫(yī)院 1內(nèi)科門診， 2腎內(nèi)科， 3干部醫(yī)療科，北京 100028)

冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)是一種危害人類健康的多因素疾病，冠心病的易患因素與微量白蛋白尿的危險因素相關，包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、年齡、性別、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)等[1]。微量白蛋白尿是整個血管系統(tǒng)改變的征象，可認為是動脈病變的“窗口”，其作為一種血管損傷標志已得到共識[2]。微量白蛋白尿是高血壓腎病、糖尿病腎病早期腎臟受損的表現(xiàn)之一，其也是整個血管系統(tǒng)(心血管、腎血管和腎微血管病變)病變的早期表現(xiàn)，是腎臟和心血管系統(tǒng)改變的早期指征。微量白蛋白尿是心血管動脈粥樣硬化疾病的獨立危險因素，與心血管事件的發(fā)生、心血管疾病死亡及預后密切相關[3]。近年來微量白蛋白尿作為冠心病的非傳統(tǒng)危險因素受到了廣泛的關注。

1 微量白蛋白尿

微量白蛋白尿是指尿中出現(xiàn)微量白蛋白，具體指尿液中白蛋白一直處于20～200 μg/min的持續(xù)排泄量或晨尿白蛋白定量為20～200 mg/L[4]。尿微量白蛋白屬于尿白蛋白血漿蛋白成分，如出現(xiàn)腎臟入球小動脈血壓升高、腎小球濾過膜機械屏障孔徑變大、電荷屏障功能降低、腎小管的重吸收能力下降或血漿中小分子質(zhì)量蛋白質(zhì)增多時，尿白蛋白排出量就會增多，出現(xiàn)尿微量白蛋白。內(nèi)皮細胞覆蓋于血管管腔的表面，是腎小球的機械屏障，其可調(diào)節(jié)血管舒張和收縮功能、維持血流的穩(wěn)定性，對血管重建也有一定的作用。微量白蛋白尿的出現(xiàn)提示患者存在內(nèi)皮細胞功能紊亂，內(nèi)皮細胞功能損害不僅存在于腎臟的微血管，也存在于全身的大血管。當患者出現(xiàn)脂代謝紊亂時，血漿脂蛋白可通過受損的內(nèi)皮細胞滲透至內(nèi)膜下，導致炎性反應，最終出現(xiàn)動脈粥樣硬化。微量白蛋白尿的出現(xiàn)提示廣泛的微血管病變，也是全身大血管(心、腦、腎及其他大血管)內(nèi)皮功能受損的標志，微量白蛋白是動脈硬化的早期表現(xiàn)，并能促進動脈硬化的形成[5]。

2 微量白蛋白尿與冠心病

2.1微量白蛋白尿?qū)е鹿跔顒用}粥樣硬化的發(fā)生 既往研究認為，微量白蛋白尿只是心血管疾病及其靶器官受損的標志物[6]，近年研究顯示，微量白蛋白尿可作為動脈粥樣硬化的強烈危險預測因子[7]，白蛋白尿被認為是血栓前狀態(tài)的標志，國外一些前瞻性研究已經(jīng)證實了白蛋白尿與心血管事件之間存在的某些聯(lián)系[8]，其可能的機制為：①微量白蛋白尿與動脈粥樣硬化有共同的危險因素，研究顯示微量白蛋白尿與糖尿病、高血壓、高齡、肥胖、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥及吸煙等相關[9]，在這些共同危險因素的作用下導致微量白蛋白尿及動脈粥樣硬化的發(fā)生；然而，實驗證實即使矯正這些危險因素后，微量白蛋白尿依然與動脈粥樣硬化密切相關[10]。②動脈粥樣硬化導致微量白蛋白尿出現(xiàn)。在心血管健康研究中發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿與心血管事件相關，與無高血壓或糖尿病的亞臨床粥樣硬化無關，推測微量白蛋白尿可能與斑塊的不穩(wěn)定性和血栓形成相關，而不僅僅與動脈粥樣硬化本身相關[11]。動脈粥樣硬化是全身系統(tǒng)性病理改變，腎臟微血管動脈粥樣硬化時，腎小球血流動力學異常，造成腎小球濾過膜損害，微量白蛋白尿出現(xiàn)。③微量白蛋白尿可能是動脈粥樣硬化的危險因素。如前所述，微量白蛋白尿的出現(xiàn)是全身血管內(nèi)皮損傷的標志，內(nèi)皮細胞損傷后血管通透性增加，腎及全身大血管增加了白蛋白的滲透，同時也增加了動脈壁對脂質(zhì)的通透性，導致動脈粥樣硬化形成[4]。存在微量白蛋白尿的患者其頸動脈內(nèi)膜增厚[12]。④微量白蛋白尿的出現(xiàn)與動脈粥樣硬化的發(fā)生有共同的病理過程，即內(nèi)皮細胞功能受損。微量白蛋白尿患者有明顯的內(nèi)皮細胞功能損害及內(nèi)源性一氧化氮產(chǎn)生減少，這必然會啟動和加速動脈粥樣硬化的病理過程。有研究表明，在許多急、慢性疾病中，炎性刺激可使巨噬細胞、中性粒細胞及內(nèi)皮細胞激活，導致血管通透性增加，從而使尿中出現(xiàn)微量白蛋白，也可使脂質(zhì)進入血管壁，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生[4]。

2.2微量白蛋白尿與動脈粥樣硬化病變程度 冠心病患者微量白蛋白尿顯著高于非冠心病患者，且與冠狀動脈狹窄嚴重程度顯著相關[13]。微量白蛋白尿的量隨冠狀動脈病變程度的增加而增加[14]。研究表明，非糖尿病患者微量白蛋白尿是冠心病的危險因素，并能反映冠心病病情嚴重程度[15]。國內(nèi)研究將127例冠狀動脈造影患者分為冠心病組和對照組，發(fā)現(xiàn)冠心病組尿微量白蛋白水平較對照組顯著升高；三支病變組與單支、雙支病變組比較也有差異，證明嚴重的冠狀動脈病變患者更易產(chǎn)生微量白蛋白尿[16]。測定非糖尿病疑有冠心病患者的尿白蛋白發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿陽性組無論單支、雙支還是三支的病變率均顯著高于微量白蛋白尿陰性組，且微量白蛋白尿的量隨冠狀動脈病變程度(狹窄程度和累及血管支數(shù))的增加而增加[17]。Sukhija等[18]對330例無糖尿病的冠心病患者進行研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿陽性患者冠狀動脈病變的程度較陰性患者重，表明微量白蛋白尿獨立于糖尿病，本身與冠狀動脈病變嚴重程度相關[19]。為了排除傳統(tǒng)危險因素(糖尿病、高血壓、血脂異常等)的影響，有實驗選擇了糖尿病患者在冠狀動脈造影大致正常和異?；颊唛g進行雙變量Logistic回歸分析，顯示尿微量白蛋白是動脈粥樣硬化性血管疾病的獨立危險因素[20]。大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對入選的8139例未診斷為冠心病的患者平均隨訪5.5年，首次發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿患者為271例，其中216例完成了冠狀動脈造影檢查，研究結(jié)果顯示，3支病變或左主干病變比例較單支或雙支病變高，差異有統(tǒng)計學意義[21]。微量白蛋白尿的水平與病變支數(shù)顯著相關，隨著病變支數(shù)的增加而增加，提示微量白蛋白尿與冠狀動脈病變程度及范圍相關[22]。

國外研究顯示，微量白蛋白尿與冠狀動脈粥樣硬化相關，建議將微量白蛋白尿作為一項評估冠心病風險的指標[23]。微量白蛋白尿是一個獨立的心血管危險因素，較低水平的微量白蛋白尿就能增加冠心病的發(fā)生率和病死率[24]。大規(guī)模多中心臨床研究表明，微量白蛋白尿可以獨立預測與動脈粥樣硬化相關的缺血性心血管事件的發(fā)生、發(fā)展，并判斷患者的預后[25]。臨床研究證實，微量白蛋白尿與心血管疾病預后明顯相關[26]。因此，對存在冠心病危險因素的人群早期進行尿微量白蛋白的測定，監(jiān)測冠心病的發(fā)生、發(fā)展，有助于了解冠狀動脈病變嚴重程度和預后。

3 小 結(jié)

微量白蛋白尿與動脈粥樣硬化斑塊形成密切相關，很多合并微量白蛋白尿患者均存在動脈粥樣硬化，其對心血管疾病患者的診斷、治療及預后評估有著重要的臨床價值?？蓪⑽⒘堪椎鞍啄驒z測作為常規(guī)檢查項目，通過檢測發(fā)現(xiàn)潛在病變，做好微量白蛋白尿的早期篩查及早期干預，有助于延緩動脈粥樣硬化疾病的進展。

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