吳 松，鄒瑋君，鄧宇杰，胡文杰，陽 立，黃思達，范東東

(東莞市鳳崗醫(yī)院骨二科，廣東 東莞 523690)

手外傷可導(dǎo)致皮膚組織缺損，進而影響手的正常功能。臨床上，多采用皮瓣移植的方法進行治療。目前，手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣是使用最廣泛的手指皮膚缺損修復(fù)的皮瓣類型，但其取材具有一定的局限性，在手外傷中的應(yīng)用價值也受到了限制[1]。本研究主要分析臂外側(cè)穿支皮瓣在修復(fù)手指中、小面積皮膚缺損中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇東莞市鳳崗醫(yī)院2010年1月至2012年12月收治的手指中、小面積皮膚缺損患者50例(68指)。納入標準：①明確的手外傷病史；②手指中、小面積皮膚缺損，肢體其余部位皮膚組織完整；③符合皮瓣移植治療的指征。上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組：觀察組25例(36指)男17例、女8例，年齡23～56(42.8±8.2)歲；受傷原因：擠壓傷11例，卷軋傷8例，熱壓傷6例；受傷部位：左手12例、右手13例，拇指10例，食指14例，中指12例；缺損面積：1.5 cm×2 cm～3 cm×3.5 cm。對照組25例(32指)男18例、女7例，年齡22～52(40.9±9.2)歲；受傷原因：擠壓傷13例，卷軋傷7例，熱壓傷5例；受傷部位：左手14例、右手11例；拇指8例，食指14例，中指10例；缺損面積：1.5 cm×2.5 cm～3 cm×3.5 cm。兩組患者的性別、年齡、受傷原因、受傷部位、缺損面積等基線資料比較具有均衡性。

1.2手術(shù)方法 觀察組患者在全身麻醉下給予臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療，首先沖洗傷處、明確創(chuàng)面的大小及深度；依據(jù)創(chuàng)面的部位、大小在前臂外側(cè)區(qū)域設(shè)計皮瓣，切開皮膚、皮下組織和淺筋膜直至深筋膜，分離橈側(cè)副動脈的穿支后妥善結(jié)扎，連同皮膚和穿支血管一同切下，覆蓋于手指皮膚缺損處，妥善縫合。術(shù)后給予低分子右旋糖酐(北京雙鶴藥業(yè)，國藥準字H31022786)靜脈滴注，每次500 mL，每日2次，同時給予阿司匹林(陜西白鹿制藥股份有限公司，國藥準字H61023177)0.3 g，每日3次，常規(guī)功能恢復(fù)鍛煉。

對照組患者在全身麻醉下給予手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)治療，首先沖洗傷處、明確創(chuàng)面的大小及深度；依據(jù)創(chuàng)面的部位、大小在手背部設(shè)計蒂島狀皮瓣，切開皮膚、皮下組織，分離掌背動脈、保留0.8 cm并妥善結(jié)扎；分離皮瓣蒂部至蹼緣近側(cè)1.5 cm，并以此為皮瓣旋轉(zhuǎn)的圓心，將皮瓣覆蓋于手指皮膚缺損處，妥善縫合。術(shù)后用藥同觀察組，并進行功能恢復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標

1.3.1創(chuàng)面愈合情況 觀察兩組患者的創(chuàng)面愈合情況，包括創(chuàng)面愈合等級(Ⅰ級：手術(shù)縫合未發(fā)生感染等并發(fā)癥；Ⅱ級：傷口感染后逐漸達到瘢痕組織修復(fù))、創(chuàng)面愈合時間、供區(qū)皮膚結(jié)痂時間[2]。

1.3.2術(shù)后功能評定 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準[3]，觀察兩組患者感覺恢復(fù)程度(S4：感覺功能完全恢復(fù)；S3：淺表痛覺、觸覺有所恢復(fù)，感覺過敏消失；S3+：兩點辨別覺部分恢復(fù))、兩點辨別覺、關(guān)節(jié)主動活動度。

1.3.3負面情緒情況 治療前和治療后7 d時，分別觀察兩組患者的負面情緒情況，疼痛情緒采用疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale,NRS)，焦慮情緒采用漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)，抑郁情緒采用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的創(chuàng)面愈合情況 治療后，觀察組患者創(chuàng)面Ⅰ級愈合率顯著高于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時間、供區(qū)皮膚結(jié)痂時間均顯著少于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組手指中、小面積皮膚缺損患者創(chuàng)面愈合情況的比較

a：為χ2值，余為t值；觀察組：給予臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療；對照組：給予手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)治療

2.2兩組患者術(shù)后手指恢復(fù)功能的比較 術(shù)后6個月隨防結(jié)果，兩組遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度、兩點辨別覺比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組指腹感覺(S4、S3+)顯著高于對照組，近側(cè)指間活動度顯著大于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組手指中、小面積皮膚缺損患者術(shù)后手指恢復(fù)功能的比較

a為χ2值，余為t值；觀察組：給予臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療；對照組：給予手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)治療

2.3兩組患者治療前后負面情緒的比較 治療前兩組患者負面情緒指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的負面情緒評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組患者的NRS評分、HAMA評分、HAMD評分均顯著低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組手指中、小面積皮膚缺損患者治療前后負面情緒的比較 (分)

觀察組：給予臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療；對照組：給予手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)治療

3 討 論

手外傷是指手部在刺傷、擠壓傷、火器傷、鈍器傷、銳器傷等致傷原因的作用下發(fā)生的損害，可出現(xiàn)手骨骨折、組織和皮膚的缺損，對手的正常功能造成嚴重影響[4]。手的姿勢可以分為處于自然靜止狀態(tài)的休息位和可以隨時發(fā)揮最大功能的功能位，兩者之間相互轉(zhuǎn)化、相互協(xié)調(diào)共同完成靈活、精細的活動。當(dāng)手外傷導(dǎo)致手骨、皮膚及軟組織損傷時，會導(dǎo)致手部功能障礙，不利于維持正常的生活和工作[5]。

臨床上處理手外傷時，多首先給予清創(chuàng)止血、去除壞死組織，并在此基礎(chǔ)上判斷傷情，酌情給予治療措施。對于合并皮膚缺損的患者，多主張給予皮瓣或皮片移植修復(fù)治療，以保證手部的功能得以最大程度地恢復(fù)[6]。其中，皮瓣是指由自身血液供應(yīng)、包含皮膚組織的有活力的組織塊，在移植后能夠保存較好的血液供應(yīng)和組織活力，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[7]。手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣是手指皮膚缺損修復(fù)治療中最為常見的皮瓣類型，具有取材方便、質(zhì)地與手指接近、操作簡單的優(yōu)點。但是對于手外傷患者，手背部的皮膚多合并有不同程度的缺損，且該部位皮膚的軟組織結(jié)構(gòu)薄弱、取材后修復(fù)能力較弱，不利于患者的恢復(fù)[8-9]。

近年來隨著對皮瓣解剖結(jié)構(gòu)認識的不斷深入，相關(guān)研究報道了臂外側(cè)穿支皮瓣在手指皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用[10]。該皮瓣的血供來自橈側(cè)副動脈的穿支，一方面可保證移植后皮瓣自身充分的血供，有利于創(chuàng)面的愈合[11]；另一方面不會對取材部位的主要供血血管造成損害，有利于供區(qū)皮膚組織的愈合[12]。

主干血管的肌皮穿支穿經(jīng)肌肉和深筋膜，分布于皮膚和淺筋膜，以此穿支為蒂制成的皮瓣即為穿支皮瓣，其穿支皮瓣血管管徑約為0.5 mm。臂外側(cè)穿支皮瓣具有不切取深筋膜、供區(qū)損傷小、患者術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者受傷處創(chuàng)面愈合等級優(yōu)于對照組，且受傷處創(chuàng)面愈合時間、供區(qū)皮膚結(jié)痂時間均短于對照組，說明臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)對于受傷處創(chuàng)面的愈合和供區(qū)皮膚創(chuàng)面的愈合均有積極的作用。從術(shù)后指腹感覺、關(guān)節(jié)活動度、兩點辨別覺數(shù)據(jù)分析也證明了這一點[14]。

同時，手指皮膚組織的缺損除了引起疼痛情緒外，還會由于外觀的改變、創(chuàng)面的暴露等因素造成焦慮、抑郁等負面情緒。因此，評估患者治療前后負面情緒的變化也成為了皮瓣移植治療療效評價的重要部分。通過采用相關(guān)量表對患者的負面情緒進行評價可知，兩組患者的負面情緒評分均低于治療前，且觀察組患者的NRS評分、HAMA評分、HAMD評分均低于對照組，說明臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)能夠在促進創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)上進一步緩解患者的負面情緒。

綜上所述，臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)能夠促進創(chuàng)面愈合、緩解負面情緒，對于手指中、小面積皮膚缺損的治療具有積極作用。

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