黃東華，趙永翀，馮國清

(廣西桂東人民醫(yī)院放療科，廣西 梧州 543001)

鼻咽癌是一種常見的惡性腫瘤，早期患者進(jìn)行放射治療效果顯著，但是我國的鼻咽癌患者就診時(shí)大部分已是臨床中晚期，單純放療后的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為棘手問題[1]。Saleh-Ebrahimi等[2]學(xué)者曾回顧性分析了440例中晚期鼻咽癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)單純放療3年局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分別為55.9%(246/440)和42.0%(185/440)。最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)鼻咽癌指南推薦放療聯(lián)合輔助化療治療[3]。鑒于我國鼻咽癌病理類型多為低分化鱗狀細(xì)胞癌，同步放化療確有可能提高鼻咽癌治療的臨床療效。作者回顧性分析中晚期鼻咽癌患者的臨床資料,將同步放化療與單純放療患者的1年和3年無進(jìn)展生存率和總體生存率進(jìn)行對(duì)比，旨在探討同步放化療治療鼻咽癌患者的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2008年2月至2012年2月廣西桂東人民醫(yī)院住院首次接受放療的200例中晚期鼻咽癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按治療方式的不同分為同步放化療組和單純放療組，各100例。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為低分化鱗狀細(xì)胞癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；治療前的生化檢查、心電圖檢查未見異常，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分≥80分。同步放化療組：男55例、女45例，年齡27～64(47.3±12.5)歲；國際抗癌聯(lián)盟分期：Ⅱ期44例、Ⅲ期40例、Ⅳa期16例；病變侵犯部位：鼻咽56例、海綿竇15例、篩竇6例、蝶竇9例、顱底11例、上頜竇3例；頸部淋巴結(jié)腫大者92例。單純放療組：男56例、女44例，年齡26～66(46.7±11.9)歲；國際抗癌聯(lián)盟分期：Ⅱ期43例、Ⅲ期42例、Ⅳa期15例；病變侵犯部位：鼻咽55例、海綿竇14例、篩竇7例、蝶竇10例、顱底10例、上頜竇4例；頸部淋巴結(jié)腫大者93例。兩組性別、年齡、臨床分期、病變侵犯部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 同步放化療組接受同步放化療。所有患者均行三維適形放療，采用直線加速器(廠家：北京醫(yī)療器械研究所，型號(hào)：BJ-6/B)6MV-X線，進(jìn)行常規(guī)照射劑量分割，按200 cGy/(次·d)，每周5次，連續(xù)7～8周。腫瘤靶區(qū)以影像學(xué)資料顯示的腫瘤范圍為照射范圍。臨床靶區(qū)是以肉眼腫瘤區(qū)為基礎(chǔ)，腫瘤浸潤危險(xiǎn)較大的區(qū)域外放1 cm；其他區(qū)域外放5 mm。計(jì)劃靶區(qū)是以臨床靶區(qū)為基礎(chǔ)，再外放2～5 mm。采用4～6個(gè)共面野或者非共面野，以95%等劑量線覆蓋計(jì)劃靶區(qū)。重要組織器官，如垂體、腦干、脊髓等給予安全范圍之內(nèi)的照射劑量。計(jì)劃靶區(qū)的體積為27.9～71.2 cm3，中位體積為42.5 cm3。照射劑量為60～75 Gy，中位照射劑量為66 Gy?；煼桨福鹤苑暖煹?日起給予TPF方案化療，21 d為1周期，連用4周期：多西他賽60 mg/m2d1，順鉑30 mg/m2d1～3，5-氟尿嘧啶500 mg/m2d1～5 靜脈滴注；化療的同時(shí)給予預(yù)防并及時(shí)處理放化療不良反應(yīng)的治療。單純放療組接受單純放療，方案相同于同步放化療組。

1.3隨訪及觀察指標(biāo) 隨訪時(shí)間5～44(27.4±12.43)個(gè)月，無一例失訪。治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查第1次，以后1年內(nèi)每3個(gè)月、1～3年每6個(gè)月、3年以上者每年復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容包括查體、血常規(guī)、血生化、頭頸部CT或MRI、X線胸片、腹部彩超、骨掃描檢查，觀察兩組患者早期和晚期的不良反應(yīng)。按照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)鼻咽部腫瘤及頸部腫大淋巴結(jié)完全緩解率；觀察1、3年無進(jìn)展生存率(progression free survival,PFS)，1、3年總生存率(overall survival,OS)。

2 結(jié) 果

2.1局部療效 治療后第1個(gè)月、半年、1年同步放化療組與單純放療組的鼻咽部腫瘤完全緩解率及頸部腫大淋巴結(jié)完全緩解率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組中晚期鼻咽癌患者鼻咽部腫瘤和頸部腫大淋巴結(jié)的完全緩解率比較 [例(%)]

2.2生存率 同步放化療組中位無進(jìn)展生存期為(24.67±7.56)個(gè)月，單純放療組中位無進(jìn)展生存期為(19.25±4.38)個(gè)月，同步放化療組中位無進(jìn)展生存期較單純放療組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.736,P<0.01)。同步放化療組和單純放療組1年P(guān)FS分別為92.1%、86.2%,(χ2=3.872,P<0.05)，3年P(guān)FS分別為75.8%、51.4%(χ2=4.326,P<0.05)(圖1)；同步放化療組和單純放療組1年0S分別為99%、90.3%(χ2=3.975,P<0.05),3年0S分別為85.4%、64.3%,(χ2=4.838,P<0.05)(圖2)；同步放化療組1年和3年的PFS和OS顯著高于單純放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 兩組無進(jìn)展生存率的比較

圖2 兩組總生存率(OS)比較

2.3不良反應(yīng) 骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，同步放化療組骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率顯著高于單純放療組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其他不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組中晚期鼻咽癌患者不良反應(yīng)的比較 [例(%)]

3 討 論

Roeder等[5]學(xué)者曾報(bào)道鼻咽癌初程根治性放療的失敗率為32.3%(71/220)，局部復(fù)發(fā)率為51.4%(113/220)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為44.5%(98/220)。大量的臨床觀察證明了鼻咽癌單獨(dú)行放療遠(yuǎn)期療效不佳。最近幾年，鼻咽癌的放化療聯(lián)合治療方案得到臨床的廣泛關(guān)注，化療的應(yīng)用方式主要有放療前的誘導(dǎo)化療、放療后的輔助性化療及同步放化療，其中以同步放化療最受推崇。Sarisahin等[6]學(xué)者通過大量的臨床資料分析認(rèn)為，同步放化療是中晚期鼻咽癌患者最合理的治療方案。Bakst等[7]學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用同步放化療的理論依據(jù)是：①化學(xué)藥物能直接殺滅腫瘤細(xì)胞；②化學(xué)藥物可以干擾腫瘤細(xì)胞損傷的修復(fù)；③化學(xué)藥物具有使腫瘤細(xì)胞同步化的作用，間接地增加了放療的敏感性。

鼻咽癌放療的方式有不少，目前比較推崇的是三維適形放療，其靶區(qū)適形度好，通過共面和非共面多野照射，使照射劑量集中在靶區(qū)，周圍正常組織不受或少受照射，其具有常規(guī)放療不可比擬的優(yōu)勢(shì)[8]。同步放化療常用的化療方案是PF(順鉑+5-氟尿嘧啶)方案，鉑類與5-氟尿嘧啶具有協(xié)同抗癌作用，此方案一直被作為鼻咽癌同步放化療方案選擇的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，多西他賽能夠破壞腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，對(duì)頭頸部腫瘤有一定的療效[10]，因此本研究采用三維適形放療同步TPF方案(多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶)化療治療中晚期鼻咽癌,回顧性分析了接受單純放療與接受同步放化療的中晚期鼻咽癌患者的臨床資料，其結(jié)果顯示：①治療后第1個(gè)月、半年、1年同步放化療組與單純放療組的鼻咽部腫瘤完全緩解率及頸部腫大淋巴結(jié)完全緩解率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因是三維適形放療對(duì)中晚期鼻咽癌局部病灶的消減作用顯著，化療所起的消減作用已為其所遮蔽。②同步放化療組1年和3年的PFS和OS顯著高于單純放療組，表明同步放化療方案可提高中晚期鼻咽癌患者的生存率，這與國內(nèi)外大多數(shù)的臨床研究相符[11]。③同步放化療組骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著高于單純放療組；其他不良反應(yīng)發(fā)生率與單純放療組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)是同步放化療比較擔(dān)心的主要問題，聯(lián)合治療加重骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、腎毒性等不良反應(yīng)程度，可能會(huì)影響放化療的劑量。本次所選放化療同步治療的患者均完整地接受了預(yù)定的放化療方案，分析原因與治療前嚴(yán)格認(rèn)真的卡氏功能狀態(tài)評(píng)分、排除禁忌、有效的預(yù)防和及時(shí)處理不良反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，同步放化療可以提高中晚期鼻咽癌患者的PFS和OS，雖然不良反應(yīng)的發(fā)生率有所提高，但沒有影響治療的完成，值得臨床推廣。

[1] 許明君,葉建明，郭海亮，等.Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合三種含鉑方案同期化療的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(4)：622-624.

[2] Saleh-Ebrahimi L,Zwicker F,Muenter MW，etal.Intensity modulated radiotherapy (IMRT) combined with concurrent but not adjuvant chemotherapy in primary nasopharyngeal cancer-aretrospective single center analysis[J].Radiat Oncol(London,England),2013,24(8):20-22.

[3] 杜清華,王仁生.局部晚期鼻咽癌誘導(dǎo)化療的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2012，33(17)：2685-2688.

[4] 郝俊芳,董偉,徐瑾.后程超分割調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療中晚期鼻咽癌的臨床研究[J].中國腫瘤臨床,2011，38(7):400-404.

[5] Roeder F,Zwicker F,Saleh-Ebrahimi L,etal.Intensity modulated or fractionated stereotactic reirradiation in patients with recurrent nasopharyngeal cancer[J].Radiation Oncology,2011,1(6):22-25.

[6] Sarisahin M,Cila A,Ozyar E,etal.Prognostic significance of tumor volume in nasopharyngeal carcinoma[J].Auris Nasus Larynx，2011,38(2):250-254.

[7] Bakst RL,Lee N,Pfister DG,etal.Hypofractionated dose-painting intensity modulated radiation therapy with chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma:a prospective trial[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,80(1):148-153.

[8] 邱素芳,林少俊,陸軍,等.140例局部復(fù)發(fā)鼻咽癌患者三維適形放療的療效分析[J].中國癌癥雜志,2011,21(9):701-707.

[9] 劉俊霞,陳曉品,陳緒元,等.中晚期鼻咽癌同步放化療臨床療效觀察[J].激光雜志，2009,2(2):86-87.

[10] 黎建軍，古模發(fā),徐國良，等.多西他賽聯(lián)合順鉑治療鼻咽癌肝肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(8)：1169-1171.

[11] 宣瑩,張振勇,曾越燦,等.同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的Meta分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,42(3):204-208.