梁 濤(綜述)，解雅英(審校)

(內蒙古醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 010030)

右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是新一代高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜和催眠作用，可減少麻醉藥物的用量。同時通過激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2受體，具有鎮(zhèn)痛及交感阻滯，抑制應激反應的作用。近來發(fā)現(xiàn)DEX還具有抗炎作用。DEX不僅在小兒非創(chuàng)傷性操作時的鎮(zhèn)靜具有獨特的優(yōu)勢，而且對預防和治療術后蘇醒期激動和煩躁的患兒有肯定的療效。

1 DEX的臨床藥理特性

DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用且對呼吸的抑制作用輕微，在圍術期的應用越來越廣泛。與α2、α1腎上腺受體結合的比例為1600∶1，比可樂定高8倍[1]。

DEX作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)末梢，減少去甲腎上腺素的釋放，從而使血壓下降、心率減慢。其鎮(zhèn)靜作用的靶點主要位于中樞藍斑核[2]，藍斑核是腦內受體最密集的區(qū)域，負責調節(jié)覺醒與睡眠。DEX產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠，且不抑制呼吸。DEX通過作用于脊髓突觸前膜和后膜上的受體，抑制腎上腺素的釋放，抑制疼痛信號向大腦傳遞而參與鎮(zhèn)痛調節(jié)。此外，DEX還有止涎、抗寒戰(zhàn)、利尿和減少術后譫妄和躁動發(fā)生率的作用等。

DEX在肝臟通過葡萄糖醛酸和細胞色素P450酶代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出體外，尿液中未發(fā)現(xiàn)藥物原型。其分布半衰期為6 min，消除半衰期為2 h[3]。成人的藥代動力學研究顯示呈線性，劑量范圍為0.2～0.7 μg/(kg·h)，清除率為0.495 L/(kg·h)，穩(wěn)態(tài)分布容積為1.33 L/kg。0.3～7.9歲小兒術后ICU使用DEX 0.2～0.7 μg/(kg·h)鎮(zhèn)靜，大樣本研究結果顯示清除率為(0.54±0.14) L/(kg·h)，穩(wěn)態(tài)分布容積為(1.53±0.37) L/kg，t1/2為(2.65±0.88) h[4]。1～23個月和2～11歲年齡組小兒DEX清除率相當，而嬰幼兒穩(wěn)態(tài)分布容積大于年長兒，t1/2也不依賴于年齡?？梢娦合嚓P藥動學的參數(shù)與成年人基本一致。

2 DEX在小兒手術的臨床應用

2.1DEX在小兒輔助檢查中的應用 Mason等[5]發(fā)現(xiàn)肌肉注射DEX可以為小兒腦電圖檢查提供安全、有效的鎮(zhèn)靜,107例患兒在監(jiān)測睡眠腦電波的情況下肌肉注射DEX 1.0～4.5 μg/(kg·h)，大約15 min可以達到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，55 min可以達到腦電圖檢查所需的要求。11例患兒發(fā)現(xiàn)了腦電圖的癲癇樣的活動，只有1例患兒發(fā)生了β波。使用過程中血流動力學平穩(wěn)，沒有1例患兒需要使用其他血管活性藥。

Raman等[6]報道了1例9歲的患有杜氏肌營養(yǎng)不良癥的患兒使用DEX麻醉進行胃鏡檢查的病例，因為患兒對于雞蛋等食物過敏，不能使用丙泊酚等麻藥，故選擇DEX。患兒不能行走，骨骼肌、心肌、平滑肌都有不同程度的肌無力，射血分數(shù)為63%，服用美托洛爾(12.5 mg，每日2次)以及賴諾普利(5 mg，每日1次)。術前用藥選擇咪達唑侖口服15 mg，入室后在以DEX 1 μg/(kg·h)的速度泵注10 min，氯胺酮1 mg/kg泵注，鼻導管吸氧，觀察患兒的呼氣末二氧化碳(PetCO2)、血氧飽和度、心率、血壓等生命體征，結果顯示，患兒心率從原來的90～100次/min下降到60～70次/min，其余指標均沒有變化。之后給予維持劑量，DEX 0.5 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，外科醫(yī)師將十二指腸鏡從患兒口中進入，分別在小腸、胃、食管內取活檢，檢查持續(xù)了15 min，患兒沒有任何反應，檢查結束后患兒在20 min內蘇醒，與麻醉師對答如流并在2 h后出院回家。

2.2DEX在小兒手術中的應用 Kunisawa等[7]按照DEX的使用說明為1例1歲4個月的先天性心臟病患兒行介入手術麻醉時發(fā)現(xiàn)并不能達到外科醫(yī)師要求的麻醉深度，單獨使用DEX可以避免呼吸抑制，可以保證呼吸道通暢，在腦電雙頻指數(shù)的監(jiān)測下調整DEX的劑量1～15 μg/(kg·h)，血漿中DEX的最大濃度為6.1 μg平均濃度為4.1 μg/L。手術順利完成，接下來需要更加確切的研究大劑量使用DEX的不良反應，但目前來看小兒先天性心臟病介入手術中大劑量使用DEX是安全有效的。

Chrysostomou等[8]也肯定了DEX在先天性心臟病患兒手術中使用的安全性，與對照組相比，使用DEX可以降低先天性心臟病患兒圍術期發(fā)生室上性心律失常和快速心律失常的概率。 Al-Zaben等[9]將58例年齡為1～12歲接受尿道下裂修復術的患兒分為DEX組(D組)和安慰劑組(P組)，D組在氣管插管后靜脈泵注DEX 1 μg/(kg·h)，隨后D組以0.7 μg/(kg·h)泵注至手術結束，P組泵注等量的生理鹽水。記錄術中的生命體征以及術后在恢復室2 h內的心率、血壓、疼痛評分、行為評分以及嗎啡的使用量。試驗結果表明：與P組相比，D組的患兒心率更慢，平均動脈壓更低，對于芬太尼以及嗎啡的需求更少。在術后的第1天內，D組患兒使用的對乙酰氨基酚片也比P組患兒少，說明DEX的使用確實減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用。

2.3DEX的其他作用 Schnabel等[11]將接受了外科手術的患兒分成DEX組(434例)和安慰劑組(440例)，試驗結果顯示，DEX組患兒術后疼痛的發(fā)生以及阿片類藥物的使用都大大減少，但目前對于DEX用于小兒的研究極少，對于使用劑量的標準和不良反應的預防均沒有相關研究。因此，使用DEX作為小兒術后鎮(zhèn)痛用藥還需進一步探討。

Meng等[12]將120例使用七氟烷麻醉的扁桃體肥大患兒(5～14歲)分為3組：安慰劑組、低濃度DEX組[ 0.2 μg/(kg·h)]、高濃度DEX組[0.4 μg/(kg·h)]，比較3組患兒術中生命體征，術后在麻醉復蘇室的視覺模擬評分法得分和Ramasy鎮(zhèn)靜評分。結果顯示，DEX 1 μg /(kg·min)在誘導前10 min泵注，0.4 μg /(kg·h)術中泵注是較為理想的劑量。圍術期使用右美可以有效地預防扁桃體切除術后患兒的躁動。 O′Mara等[13]在2009年報道了DEX成功用于24孕周出生9 d的1例早產(chǎn)兒機械通氣時的鎮(zhèn)靜，在使用DEX前，該患兒接受的藥物治療包括持續(xù)輸注芬太尼10 μg/(kg·h)，每4 h靜注勞拉西泮0.6 mg/kg，按需給予咪唑安定。使用DEX之后，患兒得到了足夠的鎮(zhèn)靜，在機械通氣治療19 d后最終拔除了氣管導管。這是有報道以來，年齡最小、體質量最小、使用DEX時間最長的病例。

3 DEX在小兒手術應用的安全性

3.1癲癇 Kubota等[14]首先報道了1例足月嬰兒在人工通氣中使用DEX鎮(zhèn)靜，腦電圖顯示癲癇發(fā)作，但患兒沒有癲癇發(fā)作的反常肢體運動。停止使用DEX的12 h后，在沒有使用任何鎮(zhèn)癲劑的情況下，患兒的癲癇癥狀消失了，且沒有留下明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。Kubota等[14]認為DEX對整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用導致抗驚厥活性的藍斑減少，使用DEX可能引起了癲癇的發(fā)作。

3.2對血液系統(tǒng)的影響 Mizrak等[15]將60例扁桃體腺樣體切除的患兒分為DEX組(D組)以及安慰劑組(C組)，分別在麻醉誘導前10 min給予DEX 0.5 μg/(kg·h)和等量的生理鹽水，比較和記錄兩組術中出血量、術后躁動情況、視覺模擬評分法評分及對于鎮(zhèn)痛劑的需求等。試驗結果表明，與C組相比，術前使用DEX的D組患者的躁動評分、視覺模擬評分法評分以及對鎮(zhèn)痛劑的需求均較低，血流動力學以及凝血的變化情況沒有顯著差異。但D組出血較C組稍多。

3.3對血糖的影響 Bernard等[16]發(fā)現(xiàn)在為先天性心臟病患兒行介入封堵術時，使用DEX作為鎮(zhèn)靜藥物，錯把1 μg/(kg·min)設置為微量泵的輸注速度。其正確的輸注速度應為1 μg/(kg·h)，在輸注36 min后發(fā)現(xiàn)停止輸注，該患兒的外周血血糖濃度為1.44 mmol/L，其顯著的低血糖效應可能是DEX的過量造成的。

3.4防止腎臟缺血/再灌注損傷 眾所周知，DEX有強大的抗炎作用，Hsing等[17]發(fā)現(xiàn)DEX可以防止腎臟的缺血/再灌注損傷。骨形成蛋白7是防止急性腎損傷發(fā)生的因子之一。DEX可以顯著減少人組蛋白脫乙酰化酶2、人組蛋白脫乙?；?、腫瘤壞死因子α以及人單核細胞趨化蛋白1等介導腎損傷的因子，并且可以增加骨形成蛋白在體內的表達。

3.5DEX的戒斷反應 Carney等[18]進行了一個大樣本的調查，145例中位年齡為34個月的兒科重癥監(jiān)護病房患者，輸注DEX的平均速度為0.42 μg/(kg·h)，46%的患者的治療時間>20 h，主要的不良反應為低血壓和心動過緩，并且在55例使用超過24 h的病例中，發(fā)現(xiàn)了1例患兒出現(xiàn)非常明顯的戒斷癥狀，主要癥狀為高血壓以及躁動。Carney等[18]認為，使用DEX不應該超過24 h，對于重癥患兒的長期鎮(zhèn)靜仍需要前瞻的、對照的研究并且謹慎對待。

3.6對心血管系統(tǒng)的影響 DEX對于成人的心血管效應是顯而易見的，但是小兒使用DEX的效應是否相同呢？Wong等[19]研究結果表明，DEX用于患兒可以使患兒心率下降，心指數(shù)下降。但是這些心血管效應可以隨著停藥而自然消退。

4 結 語

DEX作用于小兒，起效快，呼吸抑制輕，并且具有鎮(zhèn)痛作用，可以長時間輸注。在我國，DEX并沒有廣泛應用于小兒麻醉，其安全范圍以及毒副作用也沒有系統(tǒng)研究，對于它是否影響小兒的身體發(fā)育仍不明確,對于小兒燒傷患者的具體用量也沒有相關報道。有報道稱，DEX可以影響成年人的長期記憶[20]，但關于DEX對于小兒記憶功能影響的研究較少。相信隨著臨床研究更進一步的深入，DEX將在小兒臨床麻醉中具有廣闊的應用前景。

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