白 艷，徐曉燕,杜 棣,李 霞，凌云霞

疼痛是一種主觀感覺(jué)，伴有不愉快的情緒活動(dòng)和防御反應(yīng)[1]。一般在夜間或清晨，人的生理狀態(tài)處于低潮期，注意力比較集中，對(duì)疼痛反應(yīng)能力較強(qiáng)。穿支皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)創(chuàng)面大，疼痛最早發(fā)生于術(shù)后1～3 d[2]，也是皮瓣成活的關(guān)鍵時(shí)期，疼痛可加重血管痙攣而致皮瓣血流減少或血管內(nèi)凝血[3]。根據(jù)疼痛管理的目標(biāo)，護(hù)士分級(jí)并按時(shí)、準(zhǔn)確地給予評(píng)估及處理，是預(yù)防術(shù)后因疼痛引起血管痙攣而導(dǎo)致皮瓣壞死的關(guān)鍵。2010年6月～2012年10月，我病區(qū)收治210例皮膚軟組織缺損、壞死行穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)患者，對(duì)其進(jìn)行三級(jí)疼痛評(píng)估，加強(qiáng)疼痛護(hù)理管理，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1病例資料 本組210例中，男179例，女31例，年齡3～61歲。受傷部位：上肢76例，下肢134例；受傷原因：重物砸傷62例，車(chē)禍傷51例，機(jī)器絞傷40例，電擊傷31例，鍋爐燙傷14例，蛇咬傷至皮膚壞死2例，刀砍傷10例。均行股前外側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，皮瓣切取面積10 cm×5 cm～20 cm×9 cm。

表1 疼痛評(píng)估記錄表

1.2規(guī)范化疼痛健康教育 教育目的：(1)讓患者或家屬掌握疼痛評(píng)分方法； (2)改變患者或家屬對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知。教育形式：實(shí)施三級(jí)教育的形式：(1)入院8 h內(nèi)由接診護(hù)士對(duì)患者或家屬進(jìn)行宣教；(2)入院第2 d由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者或家屬再次進(jìn)行宣教；(3)術(shù)前1 d和術(shù)后第2 d由責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)患者或家屬進(jìn)行宣教，以強(qiáng)化前兩次宣教內(nèi)容，加深患者的認(rèn)知。

1.3疼痛評(píng)估

1.3.1評(píng)估方法 選擇適合患者的疼痛評(píng)分方法：文化程度高、溝通順利者，選擇數(shù)字評(píng)定法(number rating scale，NRS)[4]；兒童、老年人、文化程度低者，選擇面部表情法(faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R)或五指法[5]。0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛(睡眠受干擾)，7～9分為重度疼痛(疼痛嚴(yán)重干擾睡眠)，10分為劇痛。

1.3.2評(píng)估疼痛程度 (1)患者自評(píng)：護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)分前，讓患者先評(píng)估自已疼痛程度，評(píng)估包括靜息、活動(dòng)狀態(tài)的評(píng)分；(2)護(hù)士再評(píng)：患者自評(píng)2 min后，護(hù)士再進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，并與患者自評(píng)結(jié)果相比較，兩者差異大時(shí)需重評(píng)。疼痛評(píng)分把握以護(hù)士評(píng)估為主導(dǎo)的原則。

1.3.3評(píng)估頻次和時(shí)間 疼痛評(píng)分<4分者，1次/d，評(píng)估時(shí)間10：00；疼痛評(píng)分4～6分者，2次/d，評(píng)估時(shí)間10：00～14：00；疼痛評(píng)分7～9分者，4次/d，評(píng)估時(shí)間10：00～14：00～18：00～22：00；疼痛評(píng)分10分者，6次/d，評(píng)估時(shí)間10：00～14：00～18：00～22：00～2：00～6：00。每次評(píng)估后，護(hù)士將評(píng)分結(jié)果及處理措施記錄在《疼痛評(píng)估記錄表》(表1)中，直至患者自訴無(wú)痛。

1.3.4疼痛處理措施 (1)疼痛評(píng)分<4分時(shí)，護(hù)士給予非藥物止痛措施：①心理疏導(dǎo)，認(rèn)真聽(tīng)取患者對(duì)疼痛的主訴，并耐心解答患者疑問(wèn)，創(chuàng)造輕松的氛圍，通過(guò)耐心疏導(dǎo)減輕患者心理負(fù)擔(dān)。②放松療法，護(hù)士指導(dǎo)患者使用放松術(shù)，先囑患者閉上眼睛深深吸一口氣保持15 s，然后再慢慢呼氣，接著囑患者雙手放于身體兩側(cè)，用力握緊拳頭15 s后徹底放松拳頭，體驗(yàn)放松時(shí)輕松、溫暖的感覺(jué)。反復(fù)交替進(jìn)行，每個(gè)動(dòng)作5 min/次，根據(jù)疼痛的程度每日做2～3次。③分散注意力，向患者提供愉快的刺激，使患者的注意力轉(zhuǎn)向其他事物，從而減輕對(duì)疼痛的注意力，如下棋、做游戲、聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙、聊天等都是分散注意力的好方法。(2)疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，由醫(yī)師根據(jù)三階梯藥物止痛原則給予止痛措施，如口服塞來(lái)西布200 mg或生理鹽水2 ml+帕瑞西布鈉40 mg肌肉注射，護(hù)士遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)，并觀察藥物不良反應(yīng)。對(duì)疼痛耐受性比較差的患者，給予鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射，但此藥不宜長(zhǎng)期使用，以免成癮。

1.4疼痛處理效果評(píng)定

1.4.1疼痛控制滿意度 疼痛控制滿意度是指患者住院期間對(duì)疼痛控制狀況的一個(gè)總體評(píng)價(jià)，是從患者角度反映疼痛控制質(zhì)量的總體狀況[6]?；颊叱鲈寒?dāng)天由責(zé)任組長(zhǎng)發(fā)放休斯頓疼痛情況調(diào)查表(Houston Pain Outcome Instrument,HPOI)[7]。使用其中的一個(gè)分量表即對(duì)疼痛控制方法的滿意度，包括5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均用0～10級(jí)數(shù)字評(píng)分法來(lái)評(píng)定，0表示沒(méi)有緩解、一點(diǎn)都不滿意；10表示完全緩解、非常滿意。

1.4.2睡眠改善情況 每天清晨由夜班護(hù)士向患者或其家屬詢(xún)問(wèn)患者睡眠情況，并與鎮(zhèn)痛前作比較，記錄于評(píng)估表中。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)本組患者疼痛規(guī)范、系統(tǒng)的管理，皮瓣均成活。術(shù)前疼痛評(píng)分均<4分，經(jīng)處理后，疼痛評(píng)分均為0分。術(shù)后疼痛評(píng)分4～6分150例，7～9分50例，10分10例，經(jīng)干預(yù)后，疼痛評(píng)分均≤4分；給予鎮(zhèn)痛后，患者每晚的睡眠時(shí)間由3～4 h增加到4～6 h,經(jīng)出院當(dāng)天反饋，患者對(duì)疼痛控制滿意度達(dá)90%。

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)在皮膚缺損修復(fù)中起著十分重要的作用?；颊邚氖軅絼?chuàng)傷愈合的過(guò)程中，始終伴隨著疼痛[8]。術(shù)后疼痛是影響皮瓣成活的常見(jiàn)因素，疼痛刺激機(jī)體可產(chǎn)生焦慮、煩燥、失眠、血壓升高等一系列心理和病理生理變化，繼而誘發(fā)血管痙攣，影響皮瓣成活及手術(shù)成功率。護(hù)士的健康宣教在整個(gè)疼痛管理過(guò)程中起著重要的作用，單一的健康宣教達(dá)不到預(yù)期的效果，患者在不同的階段接受能力和注意力不一致，導(dǎo)致對(duì)護(hù)士的健康宣教內(nèi)容不能深刻地理解。通過(guò)分別由接診護(hù)士-責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)在不同的時(shí)段對(duì)患者進(jìn)行三級(jí)疼痛教育的模式，加強(qiáng)了患者對(duì)疼痛知識(shí)的認(rèn)識(shí)及相關(guān)知識(shí)的理解與記憶。

實(shí)施三級(jí)疼痛教育模式，也提高了護(hù)士對(duì)疼痛的認(rèn)知，并認(rèn)識(shí)到了健康宣教的重要性，轉(zhuǎn)變了護(hù)士對(duì)患者主訴疼痛的觀念，明確疼痛管理是護(hù)士的職責(zé),健康宣教是護(hù)理日常工作中不可忽視的一部分，由過(guò)去讓患者忍受疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)詢(xún)問(wèn)患者疼痛的情況；由過(guò)去按需給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榘磿r(shí)給藥，護(hù)士在疼痛的護(hù)理中由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。有效的疼痛教育管理可以減輕患者的痛苦，同時(shí)提高患者的滿意度，融洽了護(hù)患關(guān)系，提高了手術(shù)成功率及皮瓣成活率。三級(jí)健康宣教模式可以及時(shí)地采取合理、有效的鎮(zhèn)痛措施，以減輕或預(yù)防疼痛對(duì)身體和心理造成的一系列不利影響，使患者身心舒適，促進(jìn)康復(fù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。但引起疼痛的原因諸多，如年齡、性別、文化背景、情緒、個(gè)體差異、應(yīng)對(duì)方式、治療及護(hù)理等，都可對(duì)疼痛產(chǎn)生一定影響。因此，護(hù)士在對(duì)患者的疼痛教育評(píng)估中應(yīng)多方面分析，對(duì)患者疼痛的管理應(yīng)個(gè)體化、多模式，并建立在臨床病情和患者期望目標(biāo)的基礎(chǔ)之上。

護(hù)士是患者疼痛的主要評(píng)估者，是疼痛處理的主要實(shí)施者，同時(shí)還是患者及家屬的教育和指導(dǎo)者，在疼痛教育管理中起著關(guān)鍵的作用。疼痛的規(guī)范化管理在疼痛患者中的應(yīng)用是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要[9]，體現(xiàn)了對(duì)患者的人文關(guān)懷。通過(guò)管理，疼痛能得到及時(shí)有效的處理，減輕患者的痛苦，有利于疾病的康復(fù)及提高患者的生存生活質(zhì)量，改善患者對(duì)治療的態(tài)度，增加依從性，縮短平均住院日。

綜上所述，對(duì)患者的疼痛進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察與評(píng)估，有利于改善患者睡眠質(zhì)量，減輕患者焦慮情緒，能早期進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉，利于防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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