唐 浩,陳秀峰,張 波,陳志新,陳佳平

近年來，相對于胃癌發(fā)病率逐漸下降，食管胃結(jié)合部腺癌發(fā)病率逐年上升[1]。目前，關(guān)于可切除Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌的外科治療方案，多采用經(jīng)腹手術(shù)，近端胃切除術(shù)[2-3]是常用的術(shù)式。由于賁門位置較深，術(shù)中常遇到脾胃韌帶暴露困難[4]，在離斷及結(jié)扎胃周血管過程中，易出現(xiàn)出血及脾臟損傷等并發(fā)癥。因此，對于位置深在、顯露結(jié)扎困難的患者，我們考慮應(yīng)用Hem-o-lok結(jié)扎夾代替?zhèn)鹘y(tǒng)結(jié)扎方法?，F(xiàn)就兩種方法效果進(jìn)行對比并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 從2013年10月～2014年2月在四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科住院治療的Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌需行近端胃切除術(shù)患者選取20例，其中男性12 例，女性8例，年齡41～70 歲，平均59歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查，確診為Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌；(2)排除不能耐受手術(shù)患者和僅行剖腹探查患者。研究前，向患者履行知情告知義務(wù)，并取得知情同意。按照患者入院順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將全部的患者隨機(jī)分配到兩個組，第一組(術(shù)中使用Hem-o-lok結(jié)扎夾組)10例，第二組(采取傳統(tǒng)結(jié)扎方法組)10例。兩組一般臨床資料無顯著性差異，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 患者均取仰臥位，行氣管插管全麻，經(jīng)上腹正中切口行開腹根治性近端胃切除術(shù)。游離大網(wǎng)膜前后兩葉，沿橫結(jié)腸上緣向左側(cè)游離，于脾臟下極處，游離結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管；用紗布托起脾臟后，開始處理胃短血管、胃后血管、左膈下血管及腫瘤周圍位置深在的血管，第一組使用Hem-o-lok結(jié)扎夾(美國WECK公司)夾閉近端血管后，距離結(jié)扎夾遠(yuǎn)端1 cm處用超聲刀離斷血管；第二組使用止血鉗鉗夾胃底、賁門周圍血管后，用組織剪切斷血管，4號絲線結(jié)扎兩側(cè)斷端血管。上述兩組分別用相應(yīng)的手術(shù)方法逐步完全離斷胃周血管。切除腫瘤后，均用強(qiáng)生25 mm吻合器行食管-殘胃吻合，完成手術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理檢查示：癌灶直徑<4 cm 6例，14例病例腫瘤直徑>4 cm。病理分型：低-中分化腺癌15例，印戒細(xì)胞癌5例。兩組離斷胃周血管的時間及術(shù)中出血量比較，第一組顯著優(yōu)于第二組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較(n=10)

3 討論

胃底、胃大彎與脾臟和膈肌之間的血管、韌帶豐富，相對位置較為固定、深在。近端胃切除時，游離顯露胃底及胃大彎，結(jié)扎胃短血管、胃后血管、左膈下血管及腫瘤周圍位置深在血管是其必經(jīng)程序。脾臟質(zhì)地較脆，容易牽拉損傷、出血，因此，術(shù)中游離胃底及賁門時，術(shù)者常常需十分小心[5]。由于術(shù)中麻醉不滿意、腫瘤過大、脾胃韌帶過短、器械不適合或手術(shù)者動作較大等多種因素，仍然時常出現(xiàn)如脾撕裂，胰尾損傷，打結(jié)不緊、撕脫、滑脫等意外，導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血等并發(fā)癥，從而延長手術(shù)時間，影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者可能危及患者生命[6]。

近年來，非結(jié)扎技術(shù)在各類手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛。Hem-o-lok結(jié)扎夾作為非傳統(tǒng)結(jié)扎耗材，已廣泛應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)研究及臨床手術(shù)中。其結(jié)扎血管的安全性及可靠性已被充分證實(shí)。無論是Joseph等[7]及Yip等[8]在動物實(shí)驗(yàn)結(jié)扎豬腎動脈，還是在臨床實(shí)踐如腹腔鏡手術(shù)結(jié)扎膽囊動脈[9-10]或闌尾動脈[11]，腎切除時夾閉腎蒂血管[12]，夾閉動脈導(dǎo)管[13]，胸腔鏡肺葉切除時夾閉各段肺動脈等[14]，應(yīng)用Hem-o-lok結(jié)扎夾均獲得了好評。本研究結(jié)果顯示，在近端胃切除術(shù)，分離胃短血管、胃后血管、左膈下血管及腫瘤周圍位置深在的血管時，使用Hem-o-lok結(jié)扎夾既能簡化操作、安全結(jié)扎、減少出血，又能節(jié)約手術(shù)時間。

選擇Hem-o-lok結(jié)扎夾的原因：首先，相對于金屬夾或直接結(jié)扎血管、組織，Hem-o-lok結(jié)扎夾是一種無組織反應(yīng)性且不可吸收的多聚合物材料，利于結(jié)扎后電刀及超聲刀切斷組織[15]。其安全扣鎖設(shè)計(jì)，避免了術(shù)中牽拉脫落及術(shù)后組織水腫消退后出現(xiàn)的松動。本術(shù)式證明該結(jié)扎夾夾閉2～13 mm血管及組織極為安全。其次， Hem-o-lok結(jié)扎夾時須使用結(jié)扎鉗，而細(xì)長的結(jié)扎鉗便于深部結(jié)扎。在良好可視條件下進(jìn)行精細(xì)結(jié)扎操作，既能避免不必要的副損傷，又可牢固地鉗夾結(jié)扎組織及血管。

不過，Hem-o-lok結(jié)扎夾價(jià)格相對較高，是制約其廣泛使用的原因之一[16]。但隨著人民經(jīng)濟(jì)實(shí)力日漸提升，對醫(yī)療質(zhì)量要求逐漸提高，Hem-o-lok結(jié)扎夾使用范圍也將逐漸擴(kuò)大，其臨床應(yīng)用前景也被看好。

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