姜梅 魏之先 顏紅軍

I-gel喉罩(不用充氣喉罩)是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)型喉罩的一種改良型產(chǎn)品，是能將呼吸道和消化道有效隔開(kāi)的新型喉上人工通氣裝置。其前部是由柔軟透明的、似膠的原材料構(gòu)成，輪廓非常精確地仿照著喉周的組織構(gòu)造，操作容易、精確定位，提供可靠的喉周密閉而無(wú)需充氣囊。近年來(lái)，介入手術(shù)廣泛地應(yīng)用于急性冠脈綜合征和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等病癥，因其手術(shù)特殊性，要求麻醉平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究旨在研究I-gel喉罩全身麻醉對(duì)介入手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，觀察其安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 擬行急性冠脈綜合征和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者60例，年齡40～70歲，男性46例，女性21例。術(shù)前無(wú)意識(shí)障礙及嚴(yán)重肝腎功能障礙，排除手術(shù)失敗和死亡病例，以上病例均經(jīng)本人和家屬知情同意。ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。根據(jù)建立的通氣方式不同，隨機(jī)分為兩組(n=30)，常規(guī)氣管插管組(E組)，I-gel喉罩組(I組)。

1.2麻醉方法 患者入室后建立靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2%、BP、HR、PETCO2和BIS。麻醉誘導(dǎo)前10 min，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg和戊乙奎醚0.015 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)面罩吸氧5～6 L/min，舒芬太尼10 μg，丙泊酚TCI，血漿靶濃度3.5 μg/ml，待患者睫毛反射消失，瑞芬太尼TCI，血漿靶濃度2.5 μg/ml，同時(shí)靜注維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，2 min后，E組常規(guī)使用喉鏡窺喉置入氣管插管，I組置入I-gel喉罩，置入后連接麻醉機(jī)呼吸回路，患者胸廓起伏對(duì)稱良好，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，PETCO2波形正常，Ppeak≤25 cmH2O，提示置入成功，吸入七氟醚，并結(jié)合手術(shù)需要行控制性降壓，瑞芬太尼TCI，血漿靶濃度2.5 μg/ml， 丙泊酚靶控血漿濃度，間斷給予維庫(kù)溴銨0.02～0.04 mg/kg，維持麻醉深度BIS40-60，手術(shù)終止停藥，待患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清醒，循環(huán)穩(wěn)定，反射恢復(fù)，吸痰后拔出導(dǎo)管。觀察手術(shù)結(jié)束時(shí)是否躁動(dòng)、嗆咳、反流誤吸等并發(fā)癥，及術(shù)后清醒時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo) 麻醉前(T1)、插管后(T2)、麻醉蘇醒后(T3)、及術(shù)后24 h (T4)，各時(shí)間點(diǎn)記錄循環(huán)和呼吸變化，并抽取靜脈血標(biāo)本，離心后取血清保存于-20℃冰箱內(nèi)待檢，用放射免疫法檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇(Cor)，血管緊張素(AngⅡ)水平變化。

2 結(jié)果

2.1兩組患者年齡、體重、性別、手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2E組和I組在插管后(T2)和麻醉蘇醒后(T3)時(shí)點(diǎn)的BP和HR較各組的麻醉前(T1)明顯增高(P<0.05)，I組較E組在T2和T3時(shí)點(diǎn)的BP和HR明顯降低(P<0.05)，差異有顯著性。其余SpO2%、PETCO2、Ppeak變化差異無(wú)顯著性。

2.3血漿皮質(zhì)醇(Cor)和血管緊張素(AngⅡ)，見(jiàn)表1。

2.3.1血漿皮質(zhì)醇(Cor)含量的變化 與T1相比，在T2、T3、 T4時(shí)兩組患者Cor均顯著升高(P<0.05)，在T2、T3時(shí)，I組患者Cor水平明顯低于E組(P<0.05)，在T4時(shí)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.2血漿血管緊張素(AngⅡ)含量水平變化 與T1相比，在T2、T3、 T4時(shí)兩組患者AngⅡ均顯著升高(P<0.05)，在T3時(shí)，I組患者AngⅡ水平明顯低于E組(P<0.05)，在T2、T4時(shí)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 血漿Cor和AngⅡ的水平比較

注：a,與T1相比，P<0.05，b,與E組相比，P<0.05

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到傷害性刺激引起體內(nèi)多種激素、多個(gè)系統(tǒng)參與的復(fù)雜的非特異性全身反應(yīng)。麻醉前的高應(yīng)激狀態(tài)的發(fā)生機(jī)制是比較復(fù)雜的，情緒反應(yīng)、創(chuàng)傷疼痛刺激是引起應(yīng)激反應(yīng)的重要原因，而手術(shù)和麻醉又可能加劇患者的應(yīng)激反應(yīng)[1]。手術(shù)選擇合適的麻醉方法是保證圍術(shù)期安全的重要工作。I-gel喉罩通氣道是一種理想的通氣方式，一方面無(wú)需肌松藥既可插管，易于控制，另一方面喉罩相應(yīng)并發(fā)癥較少，對(duì)患者刺激較小，使得喉罩在臨床上的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越廣泛。本研究結(jié)果表明I-gel喉罩全麻能有效地降低機(jī)體手術(shù)創(chuàng)傷和心理應(yīng)激反應(yīng)影響，具有安全性和可行性。

介入手術(shù)治療是目前治療急性冠脈綜合征和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等病癥的主要方法之一[2]。而在麻醉方法上多采用局部麻醉，患者多伴有緊張、恐懼、甚至瀕死感，保證介入手術(shù)患者的術(shù)中安全，使患者平穩(wěn)地在麻醉監(jiān)護(hù)下完成介入手術(shù)。置入I-gel喉罩保證患者的呼吸道安全和供氧充分，靜吸復(fù)合全身麻醉，減少緊張和恐懼情緒，降低氧耗，對(duì)缺血的心肌和腦血管有很大的好處，并且保證醫(yī)療的安全和有創(chuàng)操作無(wú)痛的人性化的原則，對(duì)于手術(shù)的成功起到促進(jìn)的作用。

普通喉罩因其易于插入和維持通氣的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于急救復(fù)蘇和臨床麻醉。但是在使用過(guò)程中逐漸發(fā)現(xiàn)，如果未將喉罩插入或固定于最佳位置(食管上括約肌)，則其遠(yuǎn)端可處于自鼻咽部至聲門裂之間的任何部位。雖然呼吸道仍可勉強(qiáng)維持通暢，但由于其通氣罩未楔入與其形狀基本匹配的口袋狀下咽部，所以可引發(fā)許多問(wèn)題[3]。I-gel喉罩是巴基斯坦籍醫(yī)師穆罕默德阿斯拉姆納希爾于2004年發(fā)明的一種不用充氣的喉罩，其由一種特殊的醫(yī)療級(jí)熱塑性彈性體制造而成[4]，跟普通的常用喉罩結(jié)構(gòu)大體相似，也是由一個(gè)罩體連接一根導(dǎo)管而成，具有雙管結(jié)構(gòu)，可方便放置胃管引流，其罩體是已定型的彈性實(shí)體，放置到正確位置。無(wú)需充氣囊就可以實(shí)現(xiàn)建立通氣道，與患者的組織構(gòu)造一致，明顯地緩解或消除了壓迫和移位所致的創(chuàng)傷[5]。使用I-gel簡(jiǎn)便、迅速且持久可靠，操作嫻熟者只需要不到五秒鐘的時(shí)間就可以成功地插好，建立一個(gè)安全迅速的口咽通道管理。

氣管插管需要一定的麻醉深度來(lái)降低氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)和維持機(jī)械通氣。而I-gel喉罩對(duì)患者的咽喉氣管刺激很小，也滿足介入手術(shù)淺麻醉要求，并且可以自主呼吸和人工機(jī)械通氣的隨意轉(zhuǎn)換，患者無(wú)不適感。很適用于介入手術(shù)和短小的門診手術(shù)，安全、方便、蘇醒快，維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)心肺腦等重要臟器有保護(hù)作用[6]，值得推廣。I-gel喉罩可解決正?；颊叩耐鈫?wèn)題，尤其可保證困難氣道患者的通氣，對(duì)介入手術(shù)實(shí)施科學(xué)、系統(tǒng)的麻醉管理，應(yīng)用先進(jìn)麻醉技術(shù)與麻醉設(shè)備可明顯提高介入手術(shù)的安全性，同時(shí)為操作醫(yī)師解除術(shù)中的后顧之憂，提供一個(gè)良好的診療環(huán)境，減少患者的緊張和痛苦，縮短手術(shù)治療的時(shí)間，使患者樂(lè)于接受和認(rèn)可介入療法，提高醫(yī)院人性化服務(wù)的質(zhì)量，有一定的社會(huì)效益。

[1] Cook TM,NolanJP,VerqheseC,et al.Randomized crossover comparison of the proseal with the classic laryngeal mask airway in unparalysed anaesthetized patients.Br J Anaesth,2002, 88(4):527-533.

[2] 刑燕,王莉莉,韓如泉.I-gel喉罩用于神經(jīng)介入術(shù)患者氣道管理的效果.中華麻醉學(xué)雜志,2010,7(30):809.

[3] 王瑛,王蕾,劉良田.喉罩與氣管插管在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)全麻中的對(duì)比觀察.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,2(32):49.

[4] De Kloet ER,Vreuqdenhi1 E,Oitzl MS,et al.Brain cortieosteroid receptor balance in health and disease.Endocr Rev,1998,19(3):269-301.

[5] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:167.

[6] 史東平,祝義軍,封衛(wèi)征,等.食管引流型喉罩在腹腔鏡膽囊手術(shù)麻醉中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(7):511.