楊長(zhǎng)俊 吳莉莉

腹膜膠質(zhì)瘤病(gliomatosis peritonei, GP)是一種罕見的發(fā)生與卵巢成熟或不成熟畸胎瘤患者的良性腹膜膠質(zhì)組織種植性病變。迄今為止，全世界報(bào)道本病約100例。因GP實(shí)屬罕見，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)GP的發(fā)生、臨床表現(xiàn)、病理診斷與鑒別診斷及預(yù)后，本文報(bào)道1例卵巢成熟性畸胎瘤合并GP，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理診斷與鑒別診斷及生物學(xué)特性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者女性，14歲。腹脹2年，腹痛20 d。CT示腹腔內(nèi)從腎中極層面至骨盆入口處層面見一巨大體積類園形高低混雜密度影，其內(nèi)見軟組織樣、液樣、脂肪樣及鈣化樣密度影，最大橫截面積大小約17.0 cm×9.5 cm,臨近組織受壓。腹腔巨大實(shí)性占位，考慮為畸胎瘤可能性大，血、尿便檢查無異常，CA-125 124.0 U/ml，AFP(-)、CEA(-)。術(shù)中見巨大囊實(shí)混合性腫瘤，腫瘤來源于左卵巢，大小約30 cm×20 cm×10 cm，包膜完整，分葉狀；大網(wǎng)膜、腹壁上有大量彌散小結(jié)節(jié)，約綠豆大小，質(zhì)硬；腹腔內(nèi)約有150 ml黃色腹水；手術(shù)切除左附件及腫瘤、大部分大網(wǎng)膜。術(shù)后未經(jīng)治療，隨訪60個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

1.2方法 標(biāo)本用4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚4 μm，HE染色。免疫組化染色用EnVision法，抗體Leu7、GFAP、S-100、CK、Vimentin、CD68及試劑盒均購(gòu)自DAKO公司。每種抗體均設(shè)陽性及陰性對(duì)照，操作用Roche公司BenchMark XT全自動(dòng)免疫組化機(jī)。

2 結(jié)果

2.1巨檢 腫物一個(gè)，大小29 cm×23 cm×11 cm，包膜完整，切開呈囊實(shí)性，囊性內(nèi)容皮脂與毛發(fā)，實(shí)性部分切面灰黃，質(zhì)中，部分似有鈣化。附一側(cè)輸卵管長(zhǎng)5.5 cm，直徑0.8 cm，可見傘端。另送網(wǎng)膜組織大小20 cm×15 cm×2 cm，大網(wǎng)膜上可見大量彌散小結(jié)節(jié)，約綠豆大小，質(zhì)硬。

2.2鏡檢 腫物由來源于三胚層的成年型組織構(gòu)成，外胚層包括皮膚組織及皮膚附屬器，大量神經(jīng)膠質(zhì)成分，其中散在成熟神經(jīng)元細(xì)胞；中胚層有脂肪、橫紋肌、軟骨等成分；內(nèi)胚層有呼吸道上皮、胃腸道上皮等成分；三胚層組織均分化成熟，未找到確切的不成熟成分。大網(wǎng)膜上密集的綠豆大小結(jié)節(jié)，鏡下均為成熟的神經(jīng)膠質(zhì)組織(見圖1)，邊界清楚，無浸潤(rùn)。血管、淋巴管中未見瘤栓。

2.3免疫組化 大網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)結(jié)節(jié)GFAP(+)(見圖2)、Leu7(+)(圖見3)、S-100(+)、Vimentin(+)，CD68(-)，結(jié)節(jié)表面被覆的間皮細(xì)胞CK(+)。

病理診斷：(左卵巢)畸胎瘤，并有腹膜膠質(zhì)瘤病。

圖1大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)中含大量成熟神經(jīng)膠質(zhì)組織圖2神經(jīng)膠質(zhì)結(jié)節(jié)GFAP(+)EnVision法圖3神經(jīng)膠質(zhì)結(jié)節(jié)Leu7(+)EnVision法

3 討論

腹膜膠質(zhì)瘤病(gliomatosis peritonei, GP)由Neuhauser于1906年首次報(bào)告[1]。2002年Müller[2]總結(jié)國(guó)外所有報(bào)道共86例，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道共28例，其中大宗病例報(bào)道為陶瑜等[3](8例)和李小平等[4](4例)，其余為1～3例報(bào)道[5-10]。

3.1病因與發(fā)病機(jī)制 GP是罕見發(fā)生于卵巢成熟或不成熟畸胎瘤患者的良性腹膜膠質(zhì)組織種植性病變，1%的卵巢成熟或不成熟畸胎瘤患者可出現(xiàn)腫瘤自發(fā)性或外傷性破裂，含神經(jīng)膠質(zhì)成分的成熟性畸胎瘤破裂后，由完全成熟的神經(jīng)膠質(zhì)組織在腹膜形成的灶性種植。無論是成熟性實(shí)性畸胎瘤或不成熟性畸胎瘤都可以發(fā)生。主要種植在腹膜及盆腔各臟器漿膜面，呈灰白色結(jié)節(jié)，由數(shù)毫米至數(shù)厘米等，嚴(yán)重者呈“冰凍骨盆”。易誤診為轉(zhuǎn)移，因?yàn)槟[瘤的播散種植也是惡性特征的一種形式。卵巢畸胎瘤腹膜種植物以成熟神經(jīng)膠質(zhì)成分為主，故稱“腹膜神經(jīng)膠質(zhì)瘤病”或“良性膠質(zhì)瘤病”。最近分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，這些神經(jīng)膠質(zhì)種植物為雜合子，而卵巢成熟性畸胎瘤為純合子。這一研究提示，神經(jīng)膠質(zhì)種植物可能起源于多潛能Müllerian干細(xì)胞優(yōu)生而不是卵巢畸胎瘤的種植物[11]。

3.2鑒別診斷 ①成熟型畸胎瘤惡變或未成熟型畸胎瘤伴腹膜轉(zhuǎn)移，區(qū)別在于卵巢畸胎瘤瘤內(nèi)可見明確惡性成份，腹膜種植灶也可見惡性成份。②卵巢惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移，大體見卵巢腫瘤體積較大，多為實(shí)性或囊實(shí)性，表面結(jié)節(jié)狀，腹膜可見彌漫性分布的灰白色結(jié)節(jié)，與本瘤區(qū)別是卵巢腫瘤和腹膜種植灶均可見相似的惡性成份。③惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢及腹膜，區(qū)別在于可查到原發(fā)腫瘤，卵巢腫瘤內(nèi)惡性成分較單一，無明顯三個(gè)胚層的成分，而且卵巢腫瘤及腹膜種植灶均為惡性腫瘤，免疫組化結(jié)果與原發(fā)腫瘤一致。④結(jié)核性腹膜炎，大體表現(xiàn)腹膜彌漫性灰白色粟粒大結(jié)節(jié)，但卵巢未見腫瘤，腹膜結(jié)節(jié)鏡見為結(jié)核性病變，而不是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。

3.3治療與預(yù)后 畸胎瘤伴發(fā)腹膜膠質(zhì)瘤病對(duì)預(yù)后并無影響，預(yù)后取決于原發(fā)腫瘤的組織學(xué)分級(jí)，大部分報(bào)道的GP在生物學(xué)行為屬良性經(jīng)過。如病理為0級(jí)、1級(jí)，雖有廣泛擴(kuò)散，將大于2 cm的瘤灶切除，留下散在的小種植灶?？勺孕邢?，患者可帶瘤長(zhǎng)期存活。本瘤在種植及復(fù)發(fā)過程中可存在“逆轉(zhuǎn)”，可由原來2級(jí)經(jīng)累次復(fù)發(fā)及逆轉(zhuǎn)為0級(jí)。國(guó)外11例死亡病例中有2例為神經(jīng)膠質(zhì)種植的惡化致死，其中一例轉(zhuǎn)化為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，另一例為惡性神經(jīng)外胚層腫瘤[2]。國(guó)內(nèi)尚無神經(jīng)膠質(zhì)惡化的病例。因此，GP患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

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