已有研究證實(shí),原發(fā)性高血壓和糖尿病均可導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能受損。心率變異性(heart rate variability, HRV)作為一種完善的反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法,被認(rèn)為是一項(xiàng)新的有價(jià)值的預(yù)測(cè)心源性猝死的指標(biāo),用于評(píng)價(jià)自主神經(jīng)的活動(dòng)性、均衡性及相關(guān)病理狀態(tài),反映交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)心血管的動(dòng)態(tài)平衡[1-3]。HRV的節(jié)律性變化周期多接近一晝夜，稱(chēng)之為晝夜節(jié)律,該現(xiàn)象的維持與調(diào)控和自主神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)。本文通過(guò)分析老年高血壓以及高血壓合并糖尿病患者的動(dòng)態(tài)心電圖,探討其HRV及其晝夜節(jié)律的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)WHO/ADA (1999)關(guān)于糖尿病以及WHO/ISH(2003)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),選取2012年10月至2013年9月在我院住院的老年單純高血壓患者87例,男65例,女22例,年齡66～93歲,平均(81±7)歲。另設(shè)高血壓合并糖尿病組68組,男45例,女23例,年齡66～99歲,平均(80±8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓、心功能不全、糖尿病酮癥或酮癥酸中毒、高滲性昏迷以及基本節(jié)律為非竇性心律(如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng))、房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性心肌病等患者。

1.2 方法

1.2.1 血壓測(cè)定:所有患者均休息半小時(shí)以上然后進(jìn)行肱動(dòng)脈血壓測(cè)定?；颊呷∽?用汞柱血壓計(jì)測(cè)量血壓。

1.2.2 生化指標(biāo)測(cè)定:所有患者空腹12 h后于次日晨空腹抽血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Cr)、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.3 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)測(cè)定:所有患者均用專(zhuān)用身高計(jì)及體質(zhì)量秤分別測(cè)量身高及體質(zhì)量, BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖測(cè)定：使用飛利浦公司ie33超聲診斷儀,采用專(zhuān)人操作,囑受檢者左側(cè)臥位,采集指標(biāo)如下:左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、室間隔厚度(IVS)、左心室后壁厚度(LVPW)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 HRV測(cè)定 HRV測(cè)定方法使用美國(guó)DELMAR公司Lifecard CF 24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀,連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h心電變化。檢查期間受檢者日?；顒?dòng)不變,檢查結(jié)束后按常規(guī)應(yīng)用機(jī)檢與人工手檢剔除干擾、偽差,分析動(dòng)態(tài)心電圖后,分析HRV時(shí)域指標(biāo)。HRV時(shí)域指標(biāo)包括:正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全程每5 min段RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰NN間期差值的均方根(RMSSD)、全程記錄中5 min NN間期標(biāo)準(zhǔn)差平均值(SDNN Index)以及竇性相鄰N-N間期差值>50 ms的心搏數(shù)占NN間期總搏數(shù)的百分比(PNN50)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 2組患者HbA1c、FBG、TG、HDL-C存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05或0.01),而SBP、DBP、TC、LDL-C、Cr、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況比較

注:與高血壓合并糖尿病組比較,*P<0.05,**P<0. 01

2.2 2組心臟超聲指標(biāo)比較 2組患者之間LVDd、LVDs、IVS、LVPW、LVEF各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

2.3 2組HRV指標(biāo)比較 老年單純高血壓組各HRV指標(biāo)均顯著高于高血壓合并糖尿病組(P<0. 01),見(jiàn)表3。

表2 2組心臟超聲各指標(biāo)比較

表3 2組24 h HRV比較

注:與高血壓合并糖尿病組比較,**P<0. 01

2.4 2組HRV晝夜指標(biāo)比較 在老年單純高血壓組中,SDNN以及RMSSD呈晝低夜高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;SDANN、SDNN Index和PNN50晝夜差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)。在高血壓合并糖尿病組中,SDNN以及RMSSD呈晝高夜低現(xiàn)象,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);SDNN Index和PNN50晝夜差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與高血壓組各指標(biāo)相比,老年高血壓合并糖尿病組各指標(biāo)晝夜均顯著下降(P<0. 01),見(jiàn)表4。

表4 2組晝夜HRV比較

注:與高血壓合并糖尿病組比較,*P<0.01;組內(nèi)晝夜比較,△P<0.05,△△P<0.01

3 討論

HRV時(shí)域指標(biāo)中SDNN主要反映交感和迷走神經(jīng)總張力,評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)總的調(diào)控情況,SDANN反映交感神經(jīng)活動(dòng)情況,RMSSD和PNN50則是評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)功能的敏感參數(shù),迷走神經(jīng)張力降低時(shí)其值也隨之降低[4]。已經(jīng)有多個(gè)研究證實(shí)HRV與心臟猝死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和心肌梗死的預(yù)后有密切聯(lián)系[5-6]。

研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性高血壓患者交感神經(jīng)張力增高,副交感神經(jīng)張力降低,其程度與血壓高低呈正相關(guān),提示交感神經(jīng)張力增高參與了高血壓的發(fā)病機(jī)制[7]。自主神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓發(fā)展和血壓調(diào)節(jié)中起到重要的作用[8]。多個(gè)研究結(jié)果顯示,原發(fā)性高血壓患者HRV指標(biāo)均顯著低于健康對(duì)照者[9-10]。其機(jī)制可能如下[11]:(1)高血壓伴左室肥厚患者夜間血壓持續(xù)升高導(dǎo)致交感神經(jīng)活性持續(xù)亢進(jìn)。(2)高血壓患者血液中兒茶酚胺水平升高及腎素-血管緊張素激活,使交感神經(jīng)張力增高。(3)高血壓致心臟壓力負(fù)荷過(guò)重,心肌耗氧量增加,心肌血液灌注相對(duì)不足,出現(xiàn)心肌缺血損傷,使迷走神經(jīng)活性減低。(4)大動(dòng)脈順應(yīng)性降低,交感神經(jīng)興奮性增高。糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其已成為糖尿病病人發(fā)生無(wú)痛性心肌梗死、猝死、體位性低血壓的主要原因[12-13]。機(jī)制可能是糖尿病患者HRV降低,迷走神經(jīng)對(duì)惡性心律失常抑制作用減弱降低了室顫閾,同時(shí)心臟自主神經(jīng)病變使心肌感覺(jué)傳入神經(jīng)纖維受累及,易發(fā)生惡性心律失常導(dǎo)致猝死[14]。

本研究顯示,與單純高血壓組相比,高血壓合并糖尿病患者各項(xiàng)HRV指標(biāo)均顯著降低,提示高血壓合并糖尿病患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步受到損害,迷走神經(jīng)活性減弱,交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)。RMSSD、SDNN Index、PNN50與單純高血壓組比較,有非常顯著的變化(P<0.01),說(shuō)明高血壓合并糖尿病患者的自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)能力明顯減弱,迷走神經(jīng)功能受到損害更明顯。

正常人自主神經(jīng)對(duì)心臟的自主調(diào)節(jié)呈明顯晝夜節(jié)律性,白天交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì),夜間迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)。HRV顯示較明顯的晝夜節(jié)律,在夜間睡眠時(shí)高于白天,HRV這種夜高晝低的變化特征,體現(xiàn)了迷走神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的夜間相對(duì)保護(hù)作用[15]。本研究發(fā)現(xiàn),單純高血壓組中,反映迷走張力的指標(biāo)RMSSD、SDNN Index及PNN50仍存在這種趨勢(shì),而在高血壓合并糖尿病組中迷走張力的晝夜節(jié)律消失,提示老年糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂以迷走張力的受損為主。在本研究中,SDANN在單純高血壓組及高血壓合并糖尿病組中均顯著呈現(xiàn)白天高于夜晚的規(guī)律,這種現(xiàn)象可能與體力活動(dòng)及姿勢(shì)的影響有關(guān)[16]。

本研究提示,臨床上對(duì)老年高血壓或老年糖尿病尤其是二者合并者應(yīng)高度注意HRV的變化,以便及時(shí)采取有效措施,降低血壓,控制血糖,提高其自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定性,進(jìn)而降低對(duì)靶器官的損害,減少心血管事件的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bloomgarden ZT. Diabetic retinopathy and neuropathy[J]. Diabetes Care, 2005, 28(4):963-970.

[2] Fiorentini A, Pereiaccante A, Paris A, et al. Circadian rhythm of autonomic activity in non diabetic offsprings of type 2 diabetic patients[J]. Cardiovase Diabetol, 2005, 4:15.

[3] Schreeder EB, Chambless LE, Liao D, et al. Diabetes, glucose, insulin, and heart rate variability: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study[J]. Diabetes Care,2005, 28(3):668-674.

[4] 郭繼鴻,張萍.動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:196-224.

[5] 張燕, 張旭明, 伍衛(wèi), 等. 心肌梗死后心率變異性、壓力反射敏感性與心肌電生理特性的關(guān)系[J]. 中華心血管病雜志, 2000, 28 (3): 224-226.

[6] 段琳, 李秋榮, 趙淑美. 慢性肺原性心臟病的心率變異性分析[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 11 (5): 451-452.

[7] Montano N, Porta A, Cogliati C. Heart rate variability exploredin the frequency domain: a tool to investigate the link between heart and behavior[J]. Neurosci Biobehav Rev,2009,33(2):71-80.

[8] 尹紅霞, 陶貴周. 心率變異性的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2002, 22(2): 432-433.

[9] 陳楦,林紹賢.原發(fā)性高血壓病患者心率變異性的臨床研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011, 13(13):252-253.

[10] 孟昭斌,許慧.原發(fā)性高血壓患者的心率變異性分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2009,21(1):30-31.

[11] 封紅靈,瞿俊豪.臨界高血壓患者心率變異性的變化及意義[J].疑難病雜志,2009,8(9):541-542.

[12] Odusan O, Familoni OB, Raimi TH. Correlates of cardiac autonomic neuropathy in Nigerian patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Afr J Med Sci, 2008, 37(4):315-320.

[13] Scott LA, Kench PL. Cardiac autonomic neuropathy in the diabetic patient: does 123I-MIBG imaging have a role to play in early diagnosis? [J]. J Nucl Med Technol, 2004, 32(2): 66-71.

[14] Kataoka M, Ito C, Sasaki H, et al. Low heart rate variabillty is a risk factor for sudden cardiac death in type 2 diabetes[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2004, 64(1): 51-58.

[15] Lombardi F. Heart rate variability-macrorhythm and microrhythm. In: Deegan T and Slann PL eds. Time Structure and Heart [M]. New York: Oxford University Press, 1998: 751-767.

[16] Bonnemeier H, Richardt G, Potratz J, et al. Circadian profile of cardiac autonomic nervous modulation in healthy subjects: differing effects of aging and gender on heart rate variability[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2003, 14(8):791-799.