已有研究證實,原發(fā)性高血壓和糖尿病均可導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能受損。心率變異性(heart rate variability, HRV)作為一種完善的反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡的無創(chuàng)性檢測方法,被認(rèn)為是一項新的有價值的預(yù)測心源性猝死的指標(biāo),用于評價自主神經(jīng)的活動性、均衡性及相關(guān)病理狀態(tài),反映交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)心血管的動態(tài)平衡[1-3]。HRV的節(jié)律性變化周期多接近一晝夜，稱之為晝夜節(jié)律,該現(xiàn)象的維持與調(diào)控和自主神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)。本文通過分析老年高血壓以及高血壓合并糖尿病患者的動態(tài)心電圖,探討其HRV及其晝夜節(jié)律的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 根據(jù)WHO/ADA (1999)關(guān)于糖尿病以及WHO/ISH(2003)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),選取2012年10月至2013年9月在我院住院的老年單純高血壓患者87例,男65例,女22例,年齡66～93歲,平均(81±7)歲。另設(shè)高血壓合并糖尿病組68組,男45例,女23例,年齡66～99歲,平均(80±8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓、心功能不全、糖尿病酮癥或酮癥酸中毒、高滲性昏迷以及基本節(jié)律為非竇性心律(如心房顫動、心房撲動)、房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性心肌病等患者。

1.2 方法

1.2.1 血壓測定:所有患者均休息半小時以上然后進(jìn)行肱動脈血壓測定。患者取坐位,用汞柱血壓計測量血壓。

1.2.2 生化指標(biāo)測定:所有患者空腹12 h后于次日晨空腹抽血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Cr)、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.3 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)測定:所有患者均用專用身高計及體質(zhì)量秤分別測量身高及體質(zhì)量, BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.2.4 超聲心動圖測定：使用飛利浦公司ie33超聲診斷儀,采用專人操作,囑受檢者左側(cè)臥位,采集指標(biāo)如下:左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、室間隔厚度(IVS)、左心室后壁厚度(LVPW)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 HRV測定 HRV測定方法使用美國DELMAR公司Lifecard CF 24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測儀,連續(xù)監(jiān)測24 h心電變化。檢查期間受檢者日?；顒硬蛔?檢查結(jié)束后按常規(guī)應(yīng)用機(jī)檢與人工手檢剔除干擾、偽差,分析動態(tài)心電圖后,分析HRV時域指標(biāo)。HRV時域指標(biāo)包括:正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全程每5 min段RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰NN間期差值的均方根(RMSSD)、全程記錄中5 min NN間期標(biāo)準(zhǔn)差平均值(SDNN Index)以及竇性相鄰N-N間期差值>50 ms的心搏數(shù)占NN間期總搏數(shù)的百分比(PNN50)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 2組患者HbA1c、FBG、TG、HDL-C存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05或0.01),而SBP、DBP、TC、LDL-C、Cr、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 2組一般情況比較

注:與高血壓合并糖尿病組比較,*P<0.05,**P<0. 01

2.2 2組心臟超聲指標(biāo)比較 2組患者之間LVDd、LVDs、IVS、LVPW、LVEF各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

2.3 2組HRV指標(biāo)比較 老年單純高血壓組各HRV指標(biāo)均顯著高于高血壓合并糖尿病組(P<0. 01),見表3。

表2 2組心臟超聲各指標(biāo)比較

表3 2組24 h HRV比較

注:與高血壓合并糖尿病組比較,**P<0. 01

2.4 2組HRV晝夜指標(biāo)比較 在老年單純高血壓組中,SDNN以及RMSSD呈晝低夜高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;SDANN、SDNN Index和PNN50晝夜差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 01)。在高血壓合并糖尿病組中,SDNN以及RMSSD呈晝高夜低現(xiàn)象,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);SDNN Index和PNN50晝夜差異無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。與高血壓組各指標(biāo)相比,老年高血壓合并糖尿病組各指標(biāo)晝夜均顯著下降(P<0. 01),見表4。

表4 2組晝夜HRV比較

注:與高血壓合并糖尿病組比較,*P<0.01;組內(nèi)晝夜比較,△P<0.05,△△P<0.01

3 討論

HRV時域指標(biāo)中SDNN主要反映交感和迷走神經(jīng)總張力,評價心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)總的調(diào)控情況,SDANN反映交感神經(jīng)活動情況,RMSSD和PNN50則是評價迷走神經(jīng)功能的敏感參數(shù),迷走神經(jīng)張力降低時其值也隨之降低[4]。已經(jīng)有多個研究證實HRV與心臟猝死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和心肌梗死的預(yù)后有密切聯(lián)系[5-6]。

研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性高血壓患者交感神經(jīng)張力增高,副交感神經(jīng)張力降低,其程度與血壓高低呈正相關(guān),提示交感神經(jīng)張力增高參與了高血壓的發(fā)病機(jī)制[7]。自主神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓發(fā)展和血壓調(diào)節(jié)中起到重要的作用[8]。多個研究結(jié)果顯示,原發(fā)性高血壓患者HRV指標(biāo)均顯著低于健康對照者[9-10]。其機(jī)制可能如下[11]:(1)高血壓伴左室肥厚患者夜間血壓持續(xù)升高導(dǎo)致交感神經(jīng)活性持續(xù)亢進(jìn)。(2)高血壓患者血液中兒茶酚胺水平升高及腎素-血管緊張素激活,使交感神經(jīng)張力增高。(3)高血壓致心臟壓力負(fù)荷過重,心肌耗氧量增加,心肌血液灌注相對不足,出現(xiàn)心肌缺血損傷,使迷走神經(jīng)活性減低。(4)大動脈順應(yīng)性降低,交感神經(jīng)興奮性增高。糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一,其已成為糖尿病病人發(fā)生無痛性心肌梗死、猝死、體位性低血壓的主要原因[12-13]。機(jī)制可能是糖尿病患者HRV降低,迷走神經(jīng)對惡性心律失常抑制作用減弱降低了室顫閾,同時心臟自主神經(jīng)病變使心肌感覺傳入神經(jīng)纖維受累及,易發(fā)生惡性心律失常導(dǎo)致猝死[14]。

本研究顯示,與單純高血壓組相比,高血壓合并糖尿病患者各項HRV指標(biāo)均顯著降低,提示高血壓合并糖尿病患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步受到損害,迷走神經(jīng)活性減弱,交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢。RMSSD、SDNN Index、PNN50與單純高血壓組比較,有非常顯著的變化(P<0.01),說明高血壓合并糖尿病患者的自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)能力明顯減弱,迷走神經(jīng)功能受到損害更明顯。

正常人自主神經(jīng)對心臟的自主調(diào)節(jié)呈明顯晝夜節(jié)律性,白天交感神經(jīng)占優(yōu)勢,夜間迷走神經(jīng)占優(yōu)勢。HRV顯示較明顯的晝夜節(jié)律,在夜間睡眠時高于白天,HRV這種夜高晝低的變化特征,體現(xiàn)了迷走神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的夜間相對保護(hù)作用[15]。本研究發(fā)現(xiàn),單純高血壓組中,反映迷走張力的指標(biāo)RMSSD、SDNN Index及PNN50仍存在這種趨勢,而在高血壓合并糖尿病組中迷走張力的晝夜節(jié)律消失,提示老年糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂以迷走張力的受損為主。在本研究中,SDANN在單純高血壓組及高血壓合并糖尿病組中均顯著呈現(xiàn)白天高于夜晚的規(guī)律,這種現(xiàn)象可能與體力活動及姿勢的影響有關(guān)[16]。

本研究提示,臨床上對老年高血壓或老年糖尿病尤其是二者合并者應(yīng)高度注意HRV的變化,以便及時采取有效措施,降低血壓,控制血糖,提高其自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定性,進(jìn)而降低對靶器官的損害,減少心血管事件的發(fā)生。

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