心力衰竭(心衰)是導(dǎo)致老年患者反復(fù)住院的首要原因,如何降低再住院率及死亡率仍是心衰治療的難題。大量研究證實(shí),隨訪能明顯減少慢性心衰的再次入院率[1]。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合制訂的心衰治療指南建議對(duì)每例患者進(jìn)行隨訪,在出院后3 d內(nèi)電話(huà)聯(lián)系,并預(yù)約2周內(nèi)復(fù)診[2]。國(guó)內(nèi)2010年慢性心衰指南建議對(duì)慢性心衰患者的隨訪為每1～2月1次一般性隨訪,3～6月1次重點(diǎn)隨訪[3]。但國(guó)內(nèi)有關(guān)心衰患者出院后的隨訪模式及其與再住院率相關(guān)性的數(shù)據(jù)十分有限。因此本文就我院心內(nèi)科住院的慢性心衰病人進(jìn)行了回顧性研究,旨在研究7 d內(nèi)早期電話(huà)隨訪能否減少慢性心衰出院患者的30 d再次住院率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年6月至2013年6月期間在本院心內(nèi)科住院的確診慢性心衰患者700例(包括重復(fù)入院后出院的患者),經(jīng)臨床癥狀和心臟超聲診斷為紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí),美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)指南慢性心衰分期為C期和D期患者,年齡49～86歲,平均(67.0±7.2)歲,男345例,女355例,住院期間均接受個(gè)體化最佳的抗心衰藥物治療(不包括CRT或CRT-D治療患者),治療遵循歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、ACC/AHA、加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)和美國(guó)心衰學(xué)會(huì)(HFSA)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)頒布的最新慢性心力衰竭臨床處理指南,包括常規(guī)的利尿劑、地高辛、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑等[2-4]。根據(jù)電話(huà)隨訪情況,分為早期電話(huà)隨訪組(250例), 年齡49～79歲,平均(66.0±6.45)歲,男122例,女128例,心功能Ⅲ級(jí)123例,Ⅳ級(jí)127例,C期112例,D期138例;常規(guī)電話(huà)隨訪組(260例),年齡52～86歲,平均(68.0±8.45)歲,男124例,女136例,心功能Ⅲ級(jí)129例, Ⅳ級(jí)131例,C期127例,D期133例;未隨訪組(190例),年齡54～82歲,平均(69.0±8.57)歲,男99例,女91例,心功能Ⅲ級(jí)101例,Ⅳ級(jí)89例,C期98例,D期92例。3組患者在年齡、性別、心功能分級(jí)、分期的構(gòu)成比上無(wú)顯著性差異(P均>0.05)。

1.2 方法 早期電話(huà)隨訪組為出院1周內(nèi)進(jìn)行隨訪,常規(guī)電話(huà)隨訪組為出院1周至1月進(jìn)行隨訪,未隨訪組未接受隨訪。電話(huà)隨訪內(nèi)容為在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上,由心內(nèi)科患者主管醫(yī)生電話(huà)隨訪對(duì)患者常規(guī)指導(dǎo)院外生活方式、健康保健、普及醫(yī)學(xué)常識(shí)、監(jiān)督用藥,并根據(jù)患者病情變化,及時(shí)指導(dǎo)患者調(diào)整用藥。觀察30 d 內(nèi)3組患者由于心衰加重再次住院率、再次住院死亡率,并分析再次住院的誘因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 30 d內(nèi)3組患者的再次住院率、再次住院死亡率情況 早期電話(huà)隨訪組30 d中因心衰加重而再住院的比例顯著低于常規(guī)電話(huà)隨訪組和未隨訪組 (P均<0.05);30 d中由于心衰加重而再住院死亡比例低于常規(guī)電話(huà)隨訪組和未隨訪組 (P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者30 d內(nèi)再住院和死亡情況(n,%)

注:與早期電話(huà)隨訪組比較,*P<0.05

2.2 3組患者心衰加重再次住院誘因分析 結(jié)果顯示早期電話(huà)隨訪組的中利尿劑、β受體阻滯劑及地高辛應(yīng)用不合理的比例明顯低于常規(guī)隨訪組、未隨訪組(P<0.05); 感染、心律失常及其他原因3組無(wú)明顯差別(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者心衰加重再次住院誘因分析(n,%)

注:與早期電話(huà)隨訪組比較,*P<0.05

3 討論

心衰患者出院后目前仍沒(méi)有固定的隨訪模式,如患者出院后何時(shí)隨訪,用什么方式隨訪,隨訪什么內(nèi)容等等。本文回顧性研究了700例慢性心衰住院患者,研究證實(shí)7 d內(nèi)電話(huà)隨訪患者30 d再次住院率明顯低于未隨訪的患者,且明顯低于7 d后隨訪的患者,早期隨訪的慢性心力衰竭患者30 d再次住院率明顯下降。30 d中由于心衰加重而再住院死亡比例低于常規(guī)電話(huà)隨訪組和未隨訪組 (P均<0.05)。美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Hernandez等[1]也同樣證實(shí)早期隨訪率與30 d內(nèi)再次住院密切相關(guān)。 國(guó)內(nèi)研究者也報(bào)道了隨訪能降低再次入院率[5-6]。

本研究通過(guò)對(duì)再次入院的誘因進(jìn)行了回顧性研究,發(fā)現(xiàn)早期電話(huà)隨訪的患者中利尿劑、β受體阻滯劑及地高辛應(yīng)用不合理的比例明顯低于常規(guī)隨訪組和未隨訪組,由此可以推測(cè)早期電話(huà)隨訪可能通過(guò)提高患者院外的藥物依從性,從而減少患者的再次住院率及再次住院的死亡率[7-8]。早期電話(huà)隨訪除提高了藥物依從性,減少了心衰的誘因外,還能規(guī)范藥物的合理應(yīng)用,強(qiáng)化心衰患者的生活方式改變,并可能影響患者康復(fù)治療及心理康復(fù)等。

通過(guò)電話(huà)隨訪對(duì)出院患者進(jìn)行全程跟蹤,應(yīng)不僅僅局限于患者住院期間,而且應(yīng)延伸到出院后患者的治療和康復(fù)的全過(guò)程中,隨訪可以在醫(yī)生和心衰患者之間架起實(shí)時(shí)溝通的橋梁,從而減少心衰患者因心衰加重而再次住院的發(fā)生率,提高慢性心衰的治療效果,改善心衰患者的生活質(zhì)量[9-10]。

目前全世界都面臨著醫(yī)療資源緊缺,醫(yī)務(wù)人員匱乏的問(wèn)題,所以符合我國(guó)國(guó)情的臨床指南建議對(duì)慢性心衰患者的隨訪為每1～2月1次一般性隨訪,3～6月1次重點(diǎn)隨訪,但本研究證實(shí)早期電話(huà)隨訪可能更能降低近期再入院率,因此慢性心力衰竭患者出院后的隨訪模式仍有待于進(jìn)一步研究。

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