脈壓(PP)反映動脈硬化程度,對心腦血管事件的預(yù)測價值優(yōu)于收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)[1]。超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)是重要的炎性反應(yīng)標志物,參與動脈粥樣硬化(AS)過程[2],而血尿酸(serum uric acid,UA)作為心血管疾病的危險因素及高血壓發(fā)病的獨立預(yù)測因子日益受到關(guān)注[3]。本研究旨在探討老年原發(fā)性高血壓(EH)患者24 h動態(tài)脈壓(ambulatory pulse pressure,APP)與血清UA和hs-CRP水平的關(guān)系,為高血壓防治提供有力證據(jù),對早期干預(yù)高血壓靶器官損害具有重要的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月至2013年11月在我院治療的老年原發(fā)性高血壓患者112例,男73例,女39例,年齡65～90歲,均符合《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)的高血壓診斷標準:SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。將所有患者按APP水平的高低分為:30 mmHg≤APP<60 mmHg組(PP1組)52例,其中男35例,女17例,平均(77.2±6.9)歲;APP≥60 mmHg組(PP2組)60例,其中男38例,女22例,平均(78.5±7.4)歲。排除標準:繼發(fā)性高血壓,嚴重心、肝、腎功能不全,惡性腫瘤,自身免疫性疾病,各種原因的應(yīng)激、感染狀態(tài),以及可能影響脈壓的疾病,如主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、重度貧血、甲狀腺功能亢進等。2組患者均已接受正規(guī)抗高血壓藥物如鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑等的治療,在年齡、性別及合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病史采集與體檢:記錄入選患者臨床資料包括年齡、性別、吸煙、糖尿病史等情況,測量身高、體質(zhì)量,計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.2.2 APP測量:采用德國Mobil-O-Graphy動態(tài)血壓監(jiān)測儀對所有患者進行24 h血壓測量,設(shè)置晝間(06∶00～23∶00)每20 min測量1次血壓,夜間(23∶00～次日06∶00)每30 min測量1次血壓,患者正?；顒?盡量避免劇烈運動,并作當日生活記錄。24 h有效血壓讀數(shù)>90%。記錄各時間段(24 h、晝間、夜間)SBP、DBP平均值,APP=24 h平均收縮壓(24hMSBP)-24 h平均舒張壓(24hMDBP)。

1.2.3 血生化指標測定:空腹12 h,次日清晨抽取靜脈血,分離血清,應(yīng)用羅氏P800全自動生化分析儀檢測血尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等,UA正常值為男性<420 μmol/L,女性<393 μmol/L;應(yīng)用免疫增強比濁法測定hs-CRP;采用ELISA法測定空腹抗凝靜脈血中糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較 2組間年齡、性別、吸煙史、糖尿病患病率、BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、腎功指標(Cr、BUN)以及FPG、HbA1c比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但PP2組的24hMSBP明顯高于PP1組,24hMDBP明顯低于PP1組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

注:與PP1組比較,*P<0.05

2.2 2組血UA和hs-CRP的比較 與PP1組相比,PP2組血UA水平顯著升高(P<0.05);同時PP2組hs-CRP水平也顯著升高(P<0.01),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組血UA、hs-CRP比較

注:與PP1組比較,*P<0.05，**P<0.01

2.3 Pearson相關(guān)性分析 老年EH患者APP與血UA呈正相關(guān)(r=0.206,P<0.05);與hs-CRP亦呈正相關(guān)(r=0.427,P<0.01)。

3 討論

PP增大是老年EH患者的特點,是反映動脈彈性降低,僵硬度增加的重要指標[4]。由于偶測PP在同一個體有較大的波動性,近年來研究表明,APP能更準確地預(yù)測心血管疾病的風(fēng)險,更敏感地反映心、腦、腎靶器官的早期損害[5-6],因此本研究采用24hAPP作為研究指標發(fā)現(xiàn),與PP1組相比,PP2組24hMSBP顯著升高,同時24hMDBP顯著降低(P<0.05),顯示PP的升高與SBP升高、DBP降低有關(guān)。PP的大小取決于心室射血速率、每搏量及血管的彈性狀態(tài),大動脈彈性和外周血管壓力反射波是其主要決定因素[7]。老年高血壓狀態(tài)下動脈中膜的彈性纖維減少,平滑肌細胞增殖及膠原含量增多,使血管順應(yīng)性下降,導(dǎo)致SBP上升、DBP降低,進而PP增大。PP的升高不僅加重動脈的牽拉,促進內(nèi)皮功能紊亂,加速AS形成,也會增加心臟負荷,引起心室肥厚及心肌需氧量的增加,改變冠脈灌注和血流分布,形成惡性循環(huán)[8]。因此PP與心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病密切相關(guān)[9],是心血管疾病預(yù)后不良的危險因素。

作為代謝性疾病指標之一的UA,是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,大多經(jīng)腎臟排泄,與腎血流量及腎小管的有效分泌和再吸收有關(guān)。Ioachimescu等[10]研究顯示UA是高危風(fēng)險的心血管疾病患者全因死亡的獨立預(yù)測因子。這可能與高UA激活RAS系統(tǒng),促進血管平滑肌增殖及過多的氧自由基生成,介導(dǎo)炎癥反應(yīng),激活血小板形成血栓等作用有關(guān)。Liang等[11]的大樣本研究顯示,中國成人血UA水平升高會導(dǎo)致主動脈僵硬度增加,因此UA是動脈硬化的危險因素。Zhang等[12]的前瞻性觀察研究也表明UA與高血壓發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究入選患者在年齡、性別、BMI、腎功能、血脂、血糖等一般情況上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),均已接受正規(guī)抗高血壓藥物治療,結(jié)果顯示PP2組血UA水平明顯高于PP1組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性分析顯示,APP與UA 間存在正相關(guān)(r=0.206,P<0.05),這與吳凱等[13]的報道一致。目前已證實,UA的促炎癥反應(yīng)和促氧化應(yīng)激作用,均影響動脈彈性功能和結(jié)構(gòu),導(dǎo)致動脈硬化,從而影響PP水平。同時隨著PP增高,腎微血管病變漸進性加重,腎動脈粥樣硬化及血流量減少,會導(dǎo)致腎功能損傷使UA的排泄減少[14]。因此老年EH患者在降壓的同時,不應(yīng)忽視UA的影響,降低脈壓更有利于降低UA,以延緩靶器官損害的發(fā)展。

CRP是肝臟合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白,反映炎癥存在及活動性,參與AS和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)的發(fā)生發(fā)展,是心血管疾病的獨立危險因素[15-16]。而Helmersson-Karlqvist等[17]認為在老年人群中使用hs-CRP作為預(yù)測指標時應(yīng)考慮APP的影響。CRP能激活補體系統(tǒng),造成血管內(nèi)膜受損;調(diào)節(jié)巨噬細胞攝取LDL-C,利于泡沫細胞的形成,促進血管重構(gòu);誘導(dǎo)黏附因子表達、致敏內(nèi)皮細胞,發(fā)揮致炎作用[18]。Amar等[19]在MONICA研究中,分析了891例法國人群資料,發(fā)現(xiàn)PP與CRP顯著相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),hs-CRP 水平在PP2組較PP1組明顯升高(P<0.01),且隨著APP增高,hs-CRP呈升高趨勢(r=0.427,P<0.01)。提示老年EH患者PP增大導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增加,其原因可能是PP升高造成血管壁所受壓力增大,使彈性成分容易疲勞斷裂,同時脈搏波傳導(dǎo)速率加快,對血管的剪切應(yīng)力增加,導(dǎo)致內(nèi)皮損傷誘導(dǎo)細胞因子白介素-6、腫瘤壞死因子等的表達,從而促進了炎性反應(yīng)。所以hs-CRP水平的增高與APP增大關(guān)系密切,互為因果,維持著高血壓的炎癥狀態(tài),共同促發(fā)了動脈硬化的進程。

綜上所述,血UA和hs-CRP參與了老年EH患者APP升高的病理生理過程。高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平,還取決于伴隨危險因子的數(shù)量和程度,因此在高血壓防治中應(yīng)重視有效縮小PP,降低UA和hs-CRP,以期盡早干預(yù)、改善老年EH患者AS進程和靶器官的損害,減少心腦血管事件的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] Mosley WJ, Greenland P, Garside DB, et al. Predictive utility of pulse pressure and other blood pressure measures for cardiovascular outcomes [J]. Hypertension, 2007, 49(6):1256-1264.

[2] Molino-Lova R, Macchi C, Gori AM, et al. High sensitivity C-reactive protein predicts the development of new carotidartery plaques in older persons[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2010, 21(10):776-782.

[3] Ndrepepa G,Braun S, Haase HU, et al. Prognostic value of uric acid in patients with acute coronary syndromes[J]. Am J Cardiol, 2012,109 (9):1260-1265.

[4] Muxfeldt ES, Fiszman R, Castelpoggi CH, et al. Ambulatory arterial stiffness index or pulse pressure: which correlates better with arterial stiffness in resistant hypertension? [J]. Hypertens Res, 2008, 31(4):607-613.

[5] Gred A, Paul C, Thomas E, et al. Importance of arterial pulse pressure as a predictor coronary heart disease risk in PROCAM [J]. Eur Heart J, 2005, 26(20):2120-2126.

[6] 李永梅. 原發(fā)性高血壓患者脈壓和脈壓指數(shù)與靶器官損害關(guān)系的研究進展[J]. 心血管病學(xué)進展, 2008, 29(2):307-310.

[7] Jankowski P, Czarnecka D. Pulse pressure,blood flow,and atherosclerosis[J]. Am J Hypertens, 2012, 25 (10):1040-1041.

[8] Amar J, Chamontin B. Cardiovascular risk factors, atherosclerosis and pulse pressure[J]. Adv Cardiol, 2007, 44:212-222.

[9] Benetos A,Thomas F, Joly L, et al. Pulse pressure amplification: a mechanical biomarker of cardiovascular risk [J]. J AM Coll Cardiol,2010,55(10):1032-1037.

[10] Ioachimescu AG, Brennan DM,Hoar BM,et al. Serum uric acid is an independent predictor of all-cause mortality in patients at high risk of cardiovascular disease: a preventive cardiology information system (PreCIS) database cohort study[J]. Arthritis Rheum,2008,58(2): 623-630.

[11] Liang J,Li Y,Zhou N,et al. Synergistic Effects of serum uric acid and cardiometabolic risk factors on early stage atherosclerosis: the cardiometabolic risk in Chinese study[J]. PLoS One,2012,7(12): e51101.

[12] Zhang W, Sun K,Yang Y,et al. Plasma uric acid and hypertension in a Chinese community: prospective study and meta analysis[J].Clin Chem, 2009,55(11):2026-2034.

[13] 吳凱,王斯,陳曉平,等.成都地區(qū)中老年居民脈壓及脈壓指數(shù)與高尿酸血癥關(guān)系研究[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2011,26(7):1010-1013.

[14] Briet M, Boutouyrie P, Laurent S, et al. Arterial stiffness and pulse pressure in CKD and ESRD[J]. Kidney Int, 2012, 82(4):388-400.

[15] Emerging Risk Factors Collaboration,Kaptoge S, Di Angelantonio E,et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis[J]. Lancet, 2010, 375(9709):132-140.

[16] 孫波.血尿酸、超敏C-反應(yīng)蛋白與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(17):97-98.

[17] Helmersson-Karlqvist J, Bj?rklund-Bodeg?rd K, Larsson A, et al. 24-hour ambulatory blood pressure associates inversely with prostaglandin F(2α), interleukin-6 and F(2)-isoprostane formation in a Swedish population of older men[J]. Int J Clin Exp Med, 2012, 5(2):145-153.

[18] Abramson JL,Vaccarino V. Pulse pressure and inflammatory process in atherosclerosis[J]. Adv Cardiol, 2007, 44:223-233.

[19] Amar J, Ruidavets JB, Sollier CB, et al. Relationship between C-reactive protein and pulse pressure is not mediated by atherosclerosis or aortic stiffness [J]. J Hypertens, 2004, 22(2):349-355.