骨質(zhì)疏松癥在輕微外傷下即可導致骨折,胸腰椎椎體為其好發(fā)部位。而胸腰椎的骨折保守治療需長期臥床,易引起各種嚴重并發(fā)癥,危害健康。目前采用的外科手術方法包括開放手術和微創(chuàng)手術。開放手術適用于骨折向椎管內(nèi)移位導致神經(jīng)壓迫并引起功能障礙患者,而微創(chuàng)手術則主要以止痛、適當矯形、早期下地活動為目的。而目前微創(chuàng)手術方式中經(jīng)皮椎體成形術(PVP)及經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術 (PKP)2種方式均得到廣泛運用[1],現(xiàn)將我科所收治老年骨質(zhì)疏松椎體骨折患者40例,隨機分組予PVP和PKP治療,并觀察2組病例術后疼痛情況、椎體高度及后凸Cobb角(頭側端椎上緣的垂線與尾側端椎下緣垂線的交角)的改善情況,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2013年1月至2014年6月收治老年骨質(zhì)疏松椎體骨折患者40例,隨機分成2組,PKP組20例:男7例,女13例,年齡61～73歲,平均(65.81±6.88)歲;PVP組20例,男6例,女14例,年齡60～72歲,平均(65.06±7.12)歲。2組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學意義,骨折部位均發(fā)生于T10～L3節(jié)段?；颊呒{入標準:根據(jù)王樹寰[2]《臨床骨科學》選擇:(1)有外傷病史;(2)具有骨折病人特有的銳痛,活動或搬動時疼痛加重,病人多采取被動體位或拒絕活動,但無肌力減退或消失、感覺及反射異常等中樞神經(jīng)受損表現(xiàn);(3)查體脊柱骨折局部可見后凸畸形,并且有壓痛、叩擊痛及傳導痛;(4)影像學檢查證明新鮮性骨折,排除椎管受累及脊髓受壓情況。

1.2 方法

1.2.1 手法復位:麻醉滿意后患者取俯臥位,胸部及髂骨墊軟枕,手術床適當V型折疊,腹部懸空,術者雙手掌根部重疊放在骨折或脫位的脊柱棘突上,逐漸用力施以向下按壓,再給1次或2次短暫而快速的加壓爆發(fā)力。

1.2.2 手術方法:常規(guī)術野消毒、鋪巾,C型臂下正位透視雙側椎弓根形狀對稱,顯像清晰,棘突位于正中位。確定病變椎體,將穿刺針于“牛眼” (相鄰椎體小關節(jié)處)外上象限水平成矢狀角10°～15°穿刺進入椎弓根,穿刺針可自行站立時改側位透視,觀察進針水平角度及進針深度,根據(jù)預測的進針方向調(diào)整進針水平方向,將針進至椎體前1/3處,針尖斜面朝對側。此時,PVP組:調(diào)和甲基丙

烯酸甲酯骨水泥,在骨水泥拉絲期,于C臂機下觀察水泥擴散方向,如遇骨水泥有沿血管擴散至椎體外時暫停推入水泥或調(diào)整進針方向,同時防止骨水泥擴散至椎體后緣,平均每椎體可推注骨水泥3～5 ml,退出穿刺針同時防止骨水泥尾隨。PKP組:穿刺成功后,透視下插入導針,拔出穿刺針套管,插入工作套筒,經(jīng)套筒插入擴張球囊,透視下逐步擴張,可見終板塌陷較擴張前有所恢復,調(diào)和骨水泥,透視下使其在拉絲期注入,觀察骨水泥彌散情況,如有擴散滲漏等情況,即可停止。平均每椎體可推注骨水泥3～5 ml。

1.2.3 臨床觀察指標:觀察2組治療前后視覺模擬評分(VAS),椎體高度丟失率及Cobb角改變情況。

2 結果

2組治療前后VAS、椎體高度丟失率及Cobb角改變情況見表1。椎體高度恢復及Cobb角恢復程度上,PKP組明顯優(yōu)于PVP組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

在治療前后疼痛緩解程度上,2組患者治療后均有顯著好轉,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組治療前后數(shù)據(jù)對比

注：與PVP組比較,**P<0.01

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是老齡化社會威脅老年人身體健康的疾病之一,而骨質(zhì)疏松患者常發(fā)生脊柱椎體壓縮性骨折且相應地出現(xiàn)脊柱后凸畸形和長期腰背部疼痛,椎體成形手術主要針對無脊髓神經(jīng)損傷的老年骨質(zhì)疏松椎體骨折,然而有許多文獻報道,對無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折行非保守治療,同樣可以取得良好的療效,又可節(jié)約費用,避免手術造成的并發(fā)癥。保守治療患者需要承擔長期臥床所致并發(fā)癥外,且不能很好解決椎體壓縮骨折生物力學改變后骨折微動導致的疼痛[3]。同時更多的學者認為非手術治療存在脊柱畸形和疼痛等遠期的并發(fā)癥,而且遠期神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)與脊柱畸形沒有矯正有明確的關系[4]。因此對即使無神經(jīng)壓迫癥狀的胸腰椎骨折,采取積極的手術治療也是預防晚期并發(fā)癥發(fā)生的有效方法,又可縮短住院時間,易于護理,早期進行功能康復鍛煉。

從本研究中總結的治療效果看,2種手術方案均能有效緩解患者的疼痛癥狀,且2組之間治療有效率無明顯差別,但對于椎體高度的恢復及Cobb角的恢復,PKP組明顯優(yōu)于PVP組。從入選病例來看,患者均為老年骨質(zhì)疏松椎體骨折,合并外傷史,CT及MRI檢查有新鮮骨折征象,因PVP術中推注骨水泥的壓力不足以完成骨折部位復位,只起到局部填充和熱凝止痛的作用,所以患者術后椎體高度得不到明顯改變,從理論上講,由于PKP術使椎體高度和Cobb角得到最大限度的恢復,在遠期效果中,發(fā)生繼發(fā)性后凸畸形、椎管狹窄的概率可能要小,但得到證實需要遠期療效的跟蹤隨訪。

PVP治療老年骨質(zhì)疏松椎體骨折費用相對較低,且療效可靠,操作簡單,術后恢復快,現(xiàn)已為各級醫(yī)院廣泛開展。但由于PVP不能恢復骨折椎體的終板塌陷,故椎體的高度和后凸畸形難以得到很好改善。而PKP相對費用略高,在前者的優(yōu)點基礎上,能夠較好地恢復終板塌陷,改善椎體高度及恢復后凸畸形。

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