內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)由黏膜大塊活檢發(fā)展而來，消化道癌前病變、消化道早癌、消化道局灶性或彌漫性病變不能確診者,均為EMR適應(yīng)證。但其術(shù)后并發(fā)癥,如出血、穿孔、食管狹窄等與創(chuàng)面的處理密切相關(guān)[1]。老年患者常多發(fā)息肉,黏膜損傷修復(fù)變慢[2],因此創(chuàng)面處理具有更加重要的意義。鈦夾縫合及氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)是臨床上常用的EMR術(shù)后創(chuàng)面處理方法。本研究探討對老年患者EMR術(shù)后使用鈦夾與APC 2種不同方法處理創(chuàng)面后的效果,為減少老年患者EMR并發(fā)癥,提高手術(shù)安全性提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院消化科2013年5月至2014年5月收治住院的行胃腸道息肉EMR的老年患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合EMR關(guān)于內(nèi)鏡下診治適應(yīng)證;(2)年齡≥60歲;(3)病情穩(wěn)定,停用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)>5 d[3];(4)無嚴(yán)重心肺疾病及EMR禁忌證;(5)所有患者治療前均簽署知情同意書。符合入組條件的共102例,按隨機(jī)數(shù)字法分為2組,鈦夾組52例,年齡60～84歲,平均(69.97±5.44);APC組50例,年齡60～80歲，平均(68.37±5.37)歲。2組患者基本情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能及心電圖,確定無EMR禁忌證。上消化道病變術(shù)前禁食、禁水,口服利多卡因膠漿表面麻醉;下消化道病變口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液導(dǎo)瀉。

1.2.2 器械:Olympus H260型胃腸鏡,Olympus黏膜注射針,OlympusSD-5L/5U-1,SD-7P-1圈套器,HX-110QR型鈦夾推送器,Olympus HX-610-135L型鈦夾,HRBE V10-200氬氣高頻治療儀。

1.2.3 EMR:術(shù)前針對消化道黏膜隆起性病變,均提前行內(nèi)鏡檢查、NBI觀察、靛胭脂染色觀察或內(nèi)鏡下超聲(endoscpic ultrasonography,EUS)等檢查[4],考慮為息肉樣病變,遂采用EMR治療。常規(guī)EMR操作方法包括注射與切割法、透明帽切除法及黏膜分次切除法,本文中所有EMR病例均采用注射與切割法,切割后實(shí)際創(chuàng)面<1.5 cm。

1.2.4 鈦夾縫合術(shù):鈦夾組52例采用內(nèi)鏡下使用鈦夾釋放器以O(shè)lympus鈦夾縫合夾閉創(chuàng)面。具體方法為:經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將推送器送出內(nèi)鏡前端,張開金屬夾,使鈦夾兩前端超過創(chuàng)面外緣,輕壓并收緊及斷離金屬夾,金屬夾即將病灶連同附近組織緊箍。根據(jù)病灶大小安置1～4枚,經(jīng)內(nèi)鏡噴灑生理鹽水,確認(rèn)金屬夾位置適宜后退鏡。

1.2.5 APC:APC組50例采用APC治療,術(shù)中選擇氬氣流量0.8～1.0 L/min,結(jié)腸病變功率設(shè)置在40 W,胃部病變功率設(shè)置在50 W,探頭尖端發(fā)送的高壓火花使尖端噴向靶組織,以線性或切面的方向形成氬離子凝固創(chuàng)面[5]。

1.2.6 術(shù)后觀察及處理:病人術(shù)后避免劇烈活動(dòng),臥床24 h;內(nèi)鏡治療后需禁食1～2 d,以免食物刺激創(chuàng)面,影響創(chuàng)面愈合,并接受抑酸、保護(hù)胃腸黏膜等藥物治療;注意觀察腹痛及出血情況;胃十二指腸治療患者禁食1 d,常規(guī)靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑1周;結(jié)直腸治療患者禁食1 d后改流質(zhì)飲食3 d,無作其他特殊藥物治療;根據(jù)病理檢查結(jié)果,囑咐患者6月或1年后復(fù)查胃腸鏡[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,率的比較采用χ2檢驗(yàn),均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 2組患者EMR切除消

化道息肉的完成率均為100%,102例患者共切除息肉617個(gè),其中鈦夾組共行黏膜下完整套切319次;APC組共行黏膜下完整套切298次。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù) EMR術(shù)后2組均無穿孔病例, 2組出血、腹痛、腹脹發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鈦夾組術(shù)后住院時(shí)間與APC組相比,明顯縮短(P<0.01),見表2。

其中鈦夾組1例、APC組5例出血者經(jīng)臥床休息、內(nèi)科用藥自行停止,APC組2例出血者經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)一步熱鉗、鈦夾處理后出血停止。18例腹痛腹脹患者中12例自行緩解,6例APC組患者藥物干預(yù)后好轉(zhuǎn)。

表2 2組患者EMR術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間比較

注：與APC組比較,*P<0.05,**P<0.01

3 討論

EMR是近年來在息肉電凝電切術(shù)和黏膜注射術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種治療手段,通過黏膜下注射腎上腺素或生理鹽水使淺表型黏膜病變抬高,再行圈套高頻電流切除,能完整切除病灶黏膜,并能獲得完整標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查,明確病變性質(zhì),對于治療淺表平坦型病變是安全有效的微創(chuàng)治療技術(shù)[7]。但老年人胃腸黏膜呈現(xiàn)生理性萎縮,胃酸和胃蛋白酶分泌減少,胃血管存在不同程度的動(dòng)脈硬化,血液供應(yīng)相對減少,使黏膜的代謝、更新減慢;腸黏膜層逐漸變薄,大腸腸道平滑肌萎縮,黏液分泌減少[8]。上述特點(diǎn)決定了老年人對胃腸損傷的耐受性差,從而導(dǎo)致其修復(fù)性低于非老年患者,因此老年患者EMR術(shù)后創(chuàng)面處理十分重要。

老年患者由于血管彈性差，曾經(jīng)使用抗凝藥或多發(fā)性息肉以及合并嚴(yán)重慢性疾病,術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血概率增加。穿孔主要是電切功率過大直接損傷固有肌層導(dǎo)致術(shù)中穿孔或電凝功率過大損傷固有肌層后，固有肌變性壞死導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性穿孔。目前臨床上常用的預(yù)防術(shù)后出血和穿孔的方法有:金屬鈦夾、APC、熱鉗、尼龍繩套扎等方法。其中鈦夾縫合是利用鈦夾閉合時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力將創(chuàng)面血管與周圍組織一并夾緊阻斷血流,并減輕局部黏膜壓力的作用,從而達(dá)到止血、縫合創(chuàng)面的目的。經(jīng)鈦夾治療后1～3周鈦夾可自行脫落排出,對人體無任何不良影響[9]。APC作為內(nèi)鏡下非接觸性熱凝止血方法,使用氬氣將均勻分布的熱能等離子流送至探頭鄰近組織,探頭內(nèi)的鎢絲發(fā)射的500 V峰值能量使氬氣離子化,輸送的熱能可穿透2～3 cm的深度,可以立即凝固創(chuàng)面,收縮血管,從而達(dá)到止血、收縮創(chuàng)面的目的。

趙寶民等[11]研究報(bào)道內(nèi)鏡治療術(shù)并發(fā)出血的原因,比較不同治療方法出血后的處理措施、安全性和有效性。其中APC 392例,并發(fā)出血3例,出血率為0.8%;EMR 64例,并發(fā)出血8例,出血率為12.5%,多數(shù)術(shù)中即刻出血經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾止血或氬等離子凝固術(shù)止血成功;4例出血內(nèi)鏡無法控制,中途轉(zhuǎn)外科手術(shù)成功止血。

既往研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療胃腸道出血等并發(fā)癥,具有可預(yù)防性,可確定性和可治療性的特點(diǎn)。術(shù)中即刻出血采用鈦夾或氬氣刀止血最有效。對延遲出血者在48 h內(nèi)采用有效治療措施可減少失血量、輸血量和用藥量,提高臨床成效比[12]。

實(shí)際操作中鈦夾的注意事項(xiàng)有:(1) 盡量正面直視病灶,充分暴露病灶;(2) 在高頻電切病灶后,鈦夾接觸病灶時(shí)施加的壓力應(yīng)掌握好力度,壓力過大易于穿孔;(3) 注意對齊創(chuàng)面兩側(cè)黏膜。使用APC過程中電凝電切數(shù)值要調(diào)節(jié)適當(dāng)(電凝40～50 W,電切50～70 W),以防止電流過大引起出血;操作時(shí)要防止氬氣噴管的前端距離對黏膜的電凝時(shí)間過長,即防止電凝過大造成較大面積及深部組織壞死,引起穿孔。

本研究中所選患者均為老年多發(fā)息肉患者,2組EMR術(shù)后均未發(fā)生穿孔,但在出血、腹痛腹脹等并發(fā)癥方面,鈦夾組明顯優(yōu)于APC組。因此,本研究認(rèn)為內(nèi)鏡下鈦夾縫合和APC處理對老年人EMR術(shù)后創(chuàng)面同樣有止血迅速、成功率高且操作方便的優(yōu)點(diǎn),但在臨床應(yīng)用上，老年患者EMR術(shù)后金屬鈦夾處理創(chuàng)面是更安全、有效的方法,與APC治療相比具有安全性高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢,并且減少術(shù)后住院時(shí)間,從而縮短病人住院時(shí)間,降低患者平均住院總時(shí)間,增加住院床位使用率，提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)節(jié)省醫(yī)療公共資源。鑒于本研究實(shí)踐,我們推薦老年患者EMR術(shù)后使用鈦夾縫合處理創(chuàng)面。

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