隨著我國(guó)人口老齡化的加重,老年性瓣膜病(風(fēng)濕性、退行性)以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來(lái)越常見(jiàn),患者中后期往往借助于心臟瓣膜置換手術(shù)來(lái)改善癥狀及預(yù)后[1-2]。由于手術(shù)需要在心內(nèi)直視下實(shí)施,體外循環(huán)(CPB)不可避免的成為了關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié),但CPB本身是一個(gè)非生理過(guò)程,而且轉(zhuǎn)流當(dāng)中會(huì)引起低血壓、低灌注及低血容量,這些因素不僅可導(dǎo)致組織微循環(huán)灌注不良還常常引起各種臟器并發(fā)癥[3]。因此,如何改善CPB中的微循環(huán),改善組織氧供及乳酸(Lac)代謝具有重要的臨床意義。本研究旨在通過(guò)探討鹽酸戊乙奎醚對(duì)老年心臟瓣膜置換術(shù)患者微循環(huán)的影響,為臨床老年患者CPB手術(shù)中用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年6月至2013年12月在我院擇期接受心臟瓣膜置換術(shù)的老年患者84例，年齡55～72歲，平均(61.0±9.0)歲，其中男57例，女27例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅲ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)66例；接受二尖瓣置換術(shù)59例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)23例，均為單瓣膜置換。術(shù)前與患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有嚴(yán)重的臟器(肝、腎及肺)功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%者；(2)血液病或者凝血功能障礙、CPB時(shí)間>120 min的患者。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為鹽酸戊乙奎醚組(Ⅰ組)和對(duì)照組(Ⅱ組)。2組患者的年齡、性別、ASA分級(jí)構(gòu)成、手術(shù)類(lèi)型及心功能分級(jí)構(gòu)成等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般臨床資料的比較(n=42)

注:*紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)

1.2 麻醉與CPB方法 2組患者于術(shù)前30 min給予嗎啡(0.1 mg/kg)肌肉注射，隨后給予靜吸復(fù)合麻醉方式完成瓣膜置換手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射芬太尼15 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.2 mg/kg，之后進(jìn)行氣管插管。Ⅰ組在麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg；Ⅱ組在誘導(dǎo)后給予等容量的生理鹽水。微量輸液泵靜脈輸注丙泊酚4～12 mg/(kg·min)、芬太尼1 μg/(kg·min)、結(jié)合吸入少量異氟醚(0.3%～2%)維持麻醉。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、直腸溫及鼻咽溫。術(shù)中定時(shí)抽血查動(dòng)脈血?dú)?、Lac、電解質(zhì)等?；颊呓?jīng)肝素化后采用Terumo體外循環(huán)機(jī)和膜式氧合器(Medtronic USA)進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流，管道預(yù)充液主要為20%甘露醇、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液、5%碳酸氫鈉、氨甲環(huán)酸及甲基強(qiáng)的松龍等。轉(zhuǎn)機(jī)前靜脈注射肝素400 IU/kg，預(yù)充液中加入肝素10 mg，當(dāng)活化凝血時(shí)間(ACT)>480 s時(shí)開(kāi)始轉(zhuǎn)機(jī)，轉(zhuǎn)流期間使ACT維持在>480 s。給予高鉀停跳液(晶體與冷氧合血比例為1∶4)經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈竇、升主動(dòng)脈根部灌注使心臟停跳，同時(shí)應(yīng)用冰水降溫保護(hù)心肌，CPB中鼻咽溫控制28 ℃～32 ℃，直腸溫度控制在29 ℃～33 ℃，CPB灌流量維持在2.2～2.8 L/(m2·min)，紅細(xì)胞比容控制在20%～25%，pH值維持在7.35～7.45。CPB結(jié)束后給予魚(yú)精蛋白(1.5∶1)拮抗肝素，2組患者手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在誘導(dǎo)后即刻(T1)、肛溫降至33 ℃時(shí)(T2)、停CPB時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)采集血標(biāo)本檢測(cè)動(dòng)脈血Lac、動(dòng)靜脈血氧壓差(Pa-VO2)、動(dòng)靜脈血氧含量差(Ca-jvO2),同時(shí)記錄直腸及鼻咽復(fù)溫時(shí)間(從最低溫度復(fù)溫至37 ℃)、術(shù)中尿量、輸液量及心臟自動(dòng)復(fù)跳率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間及液體入量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ組尿量明顯多于Ⅱ組(P<0.05)，Ⅰ組鼻咽復(fù)溫及直腸復(fù)溫時(shí)間明顯短于Ⅱ組(P<0.05)，自動(dòng)復(fù)跳率高于Ⅱ組(P<0.05)。2組患者麻醉過(guò)程均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，術(shù)后均順利出院。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)中一般資料比較(n=42)

注:與Ⅱ組比較，*P<0.05

2.2 2組患者Lac、Pa-VO2、Ca-jvO2比較 在2組患者Lac的重測(cè)測(cè)量方差分析中，分組處理效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及分組和時(shí)間的交互作用都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組因素=10.289，P<0.05；F時(shí)間因素=56.663，P<0.05；F交互=4.375，P<0.05)；在2組患者的Pa-VO2的重測(cè)測(cè)量方差分析中，分組處理效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組因素=10.268，P<0.05；F時(shí)間因素=5.734，P<0.05)，而分組和時(shí)間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=0.783，P>0.05)；2組患者的Ca-jvO2的重測(cè)測(cè)量方差分析中，分組處理效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組因素=6.452，P<0.05；F時(shí)間因素=15.427，P<0.05)，而分組和時(shí)間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=0.872，P>0.05)。

與T1時(shí)刻比較，Ⅰ組及Ⅱ組患者的Lac水平在T2、T3、T4明顯升高(P<0.05)，Pa-VO2、Ca-jvO2在T2、T3、T4明顯降低(P<0.05)；在相同時(shí)間點(diǎn)Ⅱ組Lac水平升高幅度明顯高于Ⅰ組(P<0.05)，Pa-VO2、Ca-jvO2下降幅度高于Ⅰ組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者各種微循環(huán)指標(biāo)的比較

注:與Ⅱ組比較，*P<0.05；與T1比較，△P<0.05

3 討論

CPB過(guò)程中產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)的改變、各種機(jī)械性損傷、低溫、炎癥介質(zhì)釋放等因素直接或者間接導(dǎo)致周?chē)M織器官的缺血缺氧以、氧供關(guān)系失衡，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)的損傷或者障礙[4]。由于老年人生理器官退行性變加重，臟器功能欠佳，組織器官在受到外來(lái)的應(yīng)激刺激時(shí)相較年輕人更易發(fā)生損傷[5]。對(duì)于體外循環(huán)對(duì)微循環(huán)帶來(lái)的不利之處，臨床上多使用擴(kuò)血管藥物針對(duì)性的給予預(yù)防和治療，但擴(kuò)管藥物對(duì)血管上的受體選擇性不一，擴(kuò)管作用不平衡，容易引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，對(duì)微循環(huán)的改善作用有限。雖然抗膽堿藥物如東莨菪堿及阿托品已在臨床上的應(yīng)用逐漸展開(kāi)，但這2種藥物也存在M受體選擇性無(wú)專一性等問(wèn)題，可同時(shí)作用于多個(gè)受體，導(dǎo)致反射性的引起心率加快、機(jī)體耗氧量增加、血壓波動(dòng)，不利于微循環(huán)的改善[6-7]，因此對(duì)于尋找一種新的改善CPB術(shù)中微循環(huán)的方法就顯得至關(guān)重要。

鹽酸戊乙奎醚是一種對(duì)M1、M3亞型受體具有高選擇性的莨菪類(lèi)抗膽堿藥物，該藥不會(huì)引起血壓波動(dòng)，不會(huì)增加心肌耗氧量，適合CPB手術(shù)的術(shù)前用藥[8]。CPB時(shí)的低灌注壓及血流方式改變等可導(dǎo)致周?chē)M織器官灌注壓明顯減少，組織細(xì)胞相對(duì)缺血缺氧致使機(jī)體微循環(huán)無(wú)氧代謝加強(qiáng)，乳酸大量生成堆積，此外，CPB中釋放的炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子如TNF-α及IL-1等也可以導(dǎo)致Lac增高，在臨床檢驗(yàn)學(xué)中，Lac水平目前被公認(rèn)為是早期反映組織缺氧及低灌注的敏感生化指標(biāo)[9]，Lac水平越高則機(jī)體微循環(huán)障礙程度越重。在檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)方面，近些年的臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，在多種疾病條件下，單純的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)已不能準(zhǔn)確反映機(jī)體組織代謝的情況，常常產(chǎn)生誤導(dǎo)[10-11]。而Pa-VO2、Ca-jvO2目前則被認(rèn)為是較單純的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，更能全面判斷組織灌注狀態(tài)及供氧情況。本研究顯示，Ⅰ組及Ⅱ組患者的Lac水平在T2、T3、T4明顯升高(P<0.05)，而Pa-VO2、Ca-jvO2在T2、T3、T4明顯降低(P<0.05)，提示在CPB后，由于低灌注壓、血流方式改變等導(dǎo)致的周?chē)M織器官灌注壓減少，各種炎癥介質(zhì)的釋放，組織缺血缺氧，Lac水平顯著增高，而Pa-VO2、Ca-jvO2則顯著降低。Ⅰ組患者的Lac水平在T2、T3、T4明顯低于Ⅱ組(P<0.05)，而Pa-VO2、Ca-jvO2在T2、T3、T4明顯高于Ⅱ組(P<0.05)，提示鹽酸戊乙奎醚可改善Lac代謝，提高氧供及增加氧耗，顯著改善組織的微循環(huán)。這種改善微循環(huán)的機(jī)制可能是鹽酸戊乙奎醚解除了毛細(xì)血管前小動(dòng)脈及細(xì)動(dòng)脈平滑肌痙攣, 擴(kuò)張微循環(huán)血管, 導(dǎo)致局部血流量增多，微循環(huán)灌注氧供絕對(duì)值增加，組織細(xì)胞攝氧能力增強(qiáng)[8,11]。

另外本研究顯示Ⅰ組的術(shù)中尿量多于Ⅱ組(P<0.05)，心臟自動(dòng)復(fù)跳率也高于Ⅱ組(P<0.05)，也從側(cè)面提示鹽酸戊乙奎醚改善了腎臟及心肌微循環(huán)，提高了腎臟及心肌的血流灌注，對(duì)腎臟及心肌具有保護(hù)功能[12-13]，這種心腎保護(hù)的機(jī)制可能是一方面鹽酸戊乙奎醚具有較強(qiáng)的M1膽堿受體拮抗功能，能夠充分抑制CPB時(shí)產(chǎn)生的TNF-α及IL-1、組胺、5-羥色胺等炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的表達(dá)，降低這些炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的氧自由基生成，減輕組織細(xì)胞的炎性損傷[8]。另一方面抑制白細(xì)胞以及血小板的聚集，降低血黏度，防止微血栓形成。另外本研究顯示Ⅰ組鼻咽及直腸溫復(fù)時(shí)間短于Ⅱ組，可能的原因是鹽酸戊乙奎醚改善了微循環(huán)，減少了微血栓的生成，擴(kuò)張微血管，血液循環(huán)加快，熱量傳導(dǎo)速度增加。

綜上所述，鹽酸戊乙奎醚在老年心臟瓣膜置換術(shù)時(shí)能夠增加周?chē)M織的氧供和促進(jìn)Lac代謝，對(duì)改善微循環(huán)有重要作用，但本研究為單中心病例，樣本量偏少，且納入的病種僅為心臟瓣膜疾病患者，未納入冠心病、先天性心臟病等病種，因此鹽酸戊乙奎醚在CPB中對(duì)微循環(huán)的保護(hù)效應(yīng)還需在擴(kuò)大樣本量，豐富病種的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王德昌.老年患者心臟瓣膜置換術(shù)臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 4(11):85-86.

[2] 齊弘煒,吳明營(yíng),崔華楠,等.60歲以上患者心臟瓣膜置換術(shù)98例臨床分析[J].北京醫(yī)學(xué), 2013, 7(10):509-511.

[3] 趙萍,凌慶,尹巧雅, 等.老年心臟手術(shù)體外循環(huán)管理[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志, 2011, 14(7):227-229.

[4] Mukherjee D, Ahmed K, Baig K,et al.Conversion and safety in off-pump coronary artery bypass: a system failure that needs re-emphasis [J].Ann Thorac Surg, 2011, 91(2):630-639.

[5] 車(chē)琳,張亞楠.老年心血管疾病運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2013, 27(3):180-183.

[6] 安元春,葦瑛嬌.鹽酸戊乙奎醚注射液與硫酸阿托品用于老年患者術(shù)前用藥的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2012, 9(3):83-84.

[7] Chemik DA, Gilling S, Laine H, et al.Validity and reliability of the observes Assessment of Alertness/Sedation scale: Study with intravenous Penehyclidine Hydrochloride [J].Anesthesiology, 2003, 10:245-246.

[8] 舒麗娟,魏新川.鹽酸戊乙奎醚對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者體外循環(huán)炎癥反應(yīng)的影響[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2012,10(1):32-35.

[9] 車(chē)轟,趙天力,楊一峰,等.連續(xù)動(dòng)脈血乳酸水平與先天性心臟病手術(shù)預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2010,17(4):347-349.

[11] 葉紀(jì)錄.中心靜脈血?dú)夥治鲈u(píng)估失血性休克病人酸堿平衡的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(7):490-491.

[12] 胡艷,羅紅,郭克芳,等.心臟停搏液中鹽酸戊乙奎醚對(duì)心肌功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(4):379-380.

[13] Arora V, Bajwa SJ, Kaur S.Comparative evaluation of reco-very characteristics of fentanyl and butorphanol when used as supplement to propofol anaesthesia[J].Int J Appl Basic Med Res, 2012, 2(2):97-101.