隨著人口老齡化,房性心律失常呈逐年上升的趨勢,老年快速性房性心律失常將嚴重影響到患者的生活質量,因此,加強對房性心律失常的診治很有必要。

快速性房性心律失常包括房性心動過速(房速),心房撲動/心房顫動(房撲/房顫)伴快速心室率。其病因及發(fā)病機制較復雜, 包括心臟瓣膜病、心房擴大、缺血、炎癥、纖維化;甲亢、交感神經(jīng)興奮性增強、電解質紊亂及藥物、慢性肺部疾病、大量飲酒以及各種代謝障礙等因素。快速性房性心律失常急性期處理,應根據(jù)血流動力學穩(wěn)定與否及患者狀態(tài)來決定,如進行性低血壓、休克、急性心力衰竭等;缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等,不應苛求完美的診斷流程,而應追求搶救治療的效率,必要時可選擇電復律,見效快又安全,如電復律不能糾正或糾正后復發(fā),仍需兼用藥物。血流動力學相對穩(wěn)定者,根據(jù)患者的病史,臨床癥狀,器械檢查,特別是心電圖等,按診斷流程明確心律失常的性質,選用適當治療方案,包括:藥物、電復律、導管射頻消融術乃至外科手術等。所選藥物以安全為主,不能加重病情或使病情復雜化。

1 房性心動過速

房速是一種由異位激動引起的房性快速性心律失常,其起源點可來自心房及與其連接血管(如肺靜脈等)、Marshall韌帶等各部位,且向整個心房擴展。按照其發(fā)病機制通?？煞譃樽月尚浴⒄鄯敌院臀蓙y性房速等。房速可見于器質性心臟病,尤其是心房明顯擴大者,也可發(fā)生于無器質性心臟病患者[1-2]。

1.1 鑒別診斷 房速節(jié)律一般整齊,短陣發(fā)作,持續(xù)發(fā)作的早起或同時伴有房室不同比例下傳時,心律可不規(guī)則,易誤診為房顫。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實房速的診斷。局灶性房速與室上性心動過速(室上速)的區(qū)別:房速與室上速的鑒別點主要在R-P的關系,房速時R-P間期常不恒定,且較長;而室上速R-P間期常恒定,相對較短。房速與竇性心動過速的區(qū)別:心動過速突然發(fā)作或終止、3～4跳“溫醒”或“冷卻”現(xiàn)象支持房速的診斷;竇性心動過速常表現(xiàn)為頻率逐漸加快或減慢,常發(fā)生于30秒至數(shù)分時間內。陣發(fā)性房速伴房室傳導阻滯者應排除洋地黃過量。

1.2 短陣房速 如無明顯血液動力學改變者可觀察,不必積極治療,應尋找并糾正引起房速的病因和誘因。

1.3 持續(xù)性房速 終止房速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮等,但效果不確定。當無法終止房速或不能維持竇性心律時,可考慮控制心室率,使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米/地爾硫卓)等。經(jīng)食道心房調搏或直流電復律對非自律性房速有效[3]。房速開始發(fā)作時常常有頻率的逐漸增加和(或)房速終止之前有頻率的逐漸降低,提示自律性異?？赡苁蔷衷钚苑克俚闹饕獧C制。如藥物治療不理想可建議導管射頻消融術,通過導管消融其局灶起源點或折返的必要途徑而得到根治,尤其是無休止房速,其可作為首選治療方法。

1.4 慢性持續(xù)性房速 可導致心動過速心肌病,其臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴張性心肌病。處理主要以維持血流動力學穩(wěn)定,治療心力衰竭為主。胺碘酮可終止其發(fā)作,一般要口服達到一定的負荷劑量才有效。急診情況下慎用β受體阻滯劑,禁用Ⅰ類抗心律失常藥(如普羅帕酮)、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

2 房顫伴快速心室率[4-6]

房顫分為急性房顫和慢性房顫,慢性房顫又分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。

2.1 鑒別診斷 房顫伴快速心室率時(超過150次/分),聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律整齊,易被誤診為室上性心動過速。較長時間心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)明顯節(jié)律不齊,有助診斷。快速房顫伴差異性傳導時,應與室性心動過速(室速)相鑒別。若寬QRS波群形態(tài)不一,其前有較長的RR間期,有利于差異性傳導的診斷。預激伴房顫時,特別是心室率>150次/min時,聽診和常規(guī)心電圖表現(xiàn)為節(jié)律整齊伴形態(tài)一致的寬QRS波群,易誤診為室速,長時間心電監(jiān)測和患者既往心電圖發(fā)現(xiàn)預激波可協(xié)助診斷。

2.2 快速性房顫的急性期處理原則 包括:(1)維持血液動力學穩(wěn)定;(2)減輕房顫所致的癥狀；(3)評價血栓栓塞風險并確定是否給予抗凝治療。

2.2.1 快速性房顫的復律:急性復律的指征為伴有血流動力學障礙的房顫;血流動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)性房顫(持續(xù)時間<48 h),沒有轉復的禁忌證,可予復律。復律方法有電復律和藥物復律。無論使用哪種方法,復律前都應根據(jù)相關原則進行抗凝治療。

2.2.2 控制心室率:對于大多數(shù)血流動力學穩(wěn)定的房顫患者都應控制心室率,房顫伴快速心室率易導致患者出現(xiàn)臨床癥狀,因此,心室率控制是一項基本治療措施。(1)快速性房顫急性發(fā)作期心室率控制的目標為80～100次/min。(2)不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者,可選擇靜脈β受體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾),也可選擇非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(地爾硫卓或維拉帕米)控制心室率。(3)對于合并心功能不全、低血壓者應給予胺碘酮或洋地黃類藥物。注意查血清電解質,以防因低血鉀造成洋地黃中毒。(4)合并急性冠狀動脈綜合征的房顫患者,控制心室率首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑,不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑;伴心力衰竭可用洋地黃。(5)在靜脈給藥控制心室率同時,可根據(jù)病情同時口服控制心室率的藥物。一旦口服藥物起效,可停用靜脈給藥。

2.2.3 急性期的抗凝治療:預防血栓栓塞是房顫急性發(fā)作期治療的首要措施。

快速房顫發(fā)作急性期患者抗凝指征:準備進行藥物或電復律,可能自行轉律(如新發(fā)房顫或陣發(fā)性房顫),瓣膜病伴房顫。對非瓣膜病房顫患者,應根據(jù)血栓栓塞危險因素評估(CHA2DS2-VASc評分)決定抗凝治療(表1)。評分≥2分者且無抗凝禁忌均應抗凝治療。

表1 非瓣膜病性房顫CHA2DS2-VASc評分(分)

危險因素評分 充血性心力衰竭1 高血壓1 年齡≥75歲2 糖尿病1 既往卒中或TIA2 血管疾病(陳舊性心?；騽用}斑塊)1 年齡 65～74歲1 女性1

抗凝治療方法:(1)抗凝藥物選擇:若患者已口服華法林,且INR穩(wěn)定于2～3,可繼續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥,應在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝[5-6]。普通肝素應用方法:70 U/kg靜注,之后以15 U/(kg·h)開始輸注,以后根據(jù)活化部分凝血活酶時間(aPTT)調整肝素用量,將aPTT延長至用藥前的1.5～2.0倍。或應用固定劑量的方法,即普通肝素5000 U靜注,繼之1000 U/h靜點。低分子量肝素應用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體質量,參照深靜脈血栓的治療劑量。(2)抗凝藥物應用持續(xù)時間:房顫發(fā)作持續(xù)時間<48 h,若有急性復律指征,在應用肝素或低分子肝素前提下,可立即行電復律或抗心律失常藥物復律。復律后,有栓塞危險因素者,需長期抗血栓治療。

心房顫動持續(xù)時間>48 h或持續(xù)時間不明的患者,(1)若有急性復律指征,在應用肝素或低分子肝素前提下復律,然后銜接華法林治療(INR 2～3)至少4周,以后根據(jù)CHA2DS2-VASc危險分層確定是否長期抗凝;(2)若無急性復律指征,應在抗凝治療達標(INR2～3)3周后考慮擇期復律。也可行經(jīng)食管超聲檢查,明確無左房血栓后,在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復律。轉復竇性心律后,繼續(xù)進行抗凝治療,INR達標4周后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。不擬轉復的高危房顫患者,可根據(jù)病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用華法林,也可直接使用新型口服抗凝藥,如達比加群酯等。

2.3 電復律 (1)復律前應檢測電解質,但緊急復律不需等待結果。(2)神志清醒者應給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑(如地西泮、咪達唑侖等),直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復律。(3)推薦復律前給予胺碘酮,但若血流動力學狀態(tài)不允許,應即刻復律。在轉復后應根據(jù)病情決定持續(xù)用藥時間。(4)電復律應采用同步方式。起始電量100～200焦耳(雙相波),200焦耳(單相波)。1次復律無效,應緊接進行再次復律(最多3次)。再次復律應增加電量,最大可用到雙相波200焦耳,單相波300焦耳。

2.4 藥物復律 (1)對于血流動力學穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可使用藥物復律。(2)復律前必須評價患者有無器質性心臟病,選擇較安全藥物。(3)對于無器質性心臟病新發(fā)房顫患者,推薦靜脈滴注普羅帕酮。(4)新發(fā)房顫無明顯器質性心臟病,不伴有低血壓及明確左室肥厚(室壁厚度>1.4 cm),血電解質和QTc間期正常,可使用伊布利特。開始給藥至給藥后4 h需持續(xù)心電圖監(jiān)護,防止發(fā)生藥物促心律失常(如尖端扭轉性室性心動過速)。(5)有器質性心臟病的新發(fā)房顫患者,推薦靜脈應用胺碘酮。若短時間內未能轉復,考慮擇期轉復時,可加用口服胺碘酮(200 mg,3次/d),直至累積劑量已達10 g。(6)沒有明顯器質性心臟病的新發(fā)房顫患者,可考慮單次口服普羅帕酮450～600 mg轉復,但是應在嚴密監(jiān)護下應用。(7)不推薦洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于房顫的轉復。

房顫發(fā)病人群主要集中發(fā)生在>60歲的老年人。導管射頻消融治療嚴重并發(fā)癥發(fā)生率小于1%,其中包括了合并各種慢性疾病的老年房顫,提示老年房顫患者也可安全有效地進行導管射頻消融治療。

3 房撲伴快速心室率

快速房撲總體治療原則與快速房顫相同,包括抗凝治療。需注意以下幾點:(1)房撲的心室率較難控制,所需藥物劑量較大,必要時可采用經(jīng)食道調搏復律[4]。(2)房撲所需電復律的能量小于房顫復律的能量,可從50焦耳(雙相波)開始。(3)某些藥物(如普羅帕酮)在試圖轉復房撲時,可因心房率減慢,房室傳導加速而使心室率突然加快,如導致癥狀加重,可立即電復律。

4 特殊快速性房性心律失常

預激合并房顫時可造成極快的心室率,可導致血流動力學障礙,少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴重室性心律失常。心電圖可見經(jīng)旁路下傳的快速寬QRS波群。

4.1 預激合并房顫應與室性心動過速心電圖鑒別,相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結下傳的室上性QRS波群,并在寬QRS波群中尋找預激波,有助于明確診斷。患者若有竇性心律下顯性預激的心電圖,可明確診斷為預激伴房顫。

4.2 預激合并房顫伴有血流動力學不穩(wěn)定者,應首選同步電復律。

4.3 預激合并房顫血流動力學穩(wěn)定者,可以靜脈使用普魯卡因胺或者伊布特利等,減慢心室率或轉復心律,藥物效果不好時應盡早電復律。

4.4 禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。此類藥物可導致經(jīng)旁路前傳增加,心室率進一步增快。

4.5 預激可以是房顫的獨立危險因素之一,因此,應積極采用導管射頻消融術,消除旁道傳導,術后大多患者不再有房顫發(fā)作,否則再考慮房顫的導管射頻消融術。

5 導管射頻消融術

對于有癥狀反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者或者Ⅰ類/Ⅲ類抗心律失常藥物治療不能耐受的患者可首選導管射頻消融術。有癥狀的持續(xù)性房顫患者也可考慮[7]。其他快速性房性心律失常不管其機制是異常自律性、觸發(fā)活動還是微折返都可以通過導管消射頻融其局灶起源點而得到根治,而且目前已經(jīng)成為持續(xù)性房速,尤其是無休止房速的首選治療。對于藥物無效,特別在出現(xiàn)心動過速心肌病時,導管射頻消融術是最佳治療。應用EnSite3000、或CARTO 三維標測系統(tǒng),協(xié)助分析房性心律失常的機制,對尋找消融靶點,有非常重大幫助[8]。消融靶點常早于竇性P波起始部15～40 ms激動,局部常可記錄到碎裂電位,提示心房局部傳導異常。單極記錄也常被用于識別房速的起源點,若除極波呈單純的負向,伴快速的起始斜率,提示此處為房速起源點。如靶點標測精準,其消融成功率可達69%～100%,復發(fā)率通常很低,為0%～33%。對反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫,房速、房撲或持續(xù)發(fā)作,影響心功能或癥狀明顯患者,推薦導管射頻消融術。對老年患者,只要一般情況良好,有效控制基礎疾病,嚴格掌握適應癥,與患者及家屬充分溝通,建議導管射頻消融術治療,不要讓老年人失去有效的治療機會。另外,進行導管射頻消融時要避免損傷膈神經(jīng),可通過導管高頻刺激,如誘發(fā)膈肌收縮,應避免該處發(fā)放射頻電流,避免可能造成膈神經(jīng)損傷。

6 小結

隨著社會人口平均年齡的上升,老年房性心律失?；颊叩陌l(fā)病率逐年升高,且明顯影響患者的生活質量。掌握老年房性心律失常的診治原則非常重要。房速、房撲、房顫等可以孤立存在,也可以同時存在;亦可為相同或不同機制。臨床上應詳細了解病史、體檢,通過心電圖、電生理檢查等明確診斷,藥物、電復律與導管射頻消融術,甚至外科手術可作為治療的選擇。

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