全膝關節(jié)置換術后早期疼痛往往難以忍受,有效緩解術后疼痛,不僅有利于減輕患者對手術的恐懼,而且有利于術后早期功能的康復。股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和靜脈泵鎮(zhèn)痛是目前臨床比較常用的鎮(zhèn)痛方法,兩者各有優(yōu)劣,臨床報道褒貶不一[1-3]。本文旨在研究分析股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和靜脈泵鎮(zhèn)痛的不同療效,以及與全膝置換術后早期療效的相關性,現(xiàn)予以總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2013年6月,我科治療膝骨關節(jié)炎患者60例(60膝),其中男27例,女33例,年齡58～84歲,平均(67±12)歲,體質量45～85 kg,平均(71±13) kg。60例隨機分為A、B組,每組30例,其中A組患者術后采用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,B組患者術后采用靜脈泵鎮(zhèn)痛。

納入標準:所有膝關節(jié)患者均符合2007年中華醫(yī)學會骨科分會骨關節(jié)炎診治指南(膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準)。排除標準:膝關節(jié)嚴重畸形,包括膝內、外翻>30°、屈曲畸形>45°、強直膝等。

1.2 手術方式 2組患者麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉。手術均由同一醫(yī)生主刀,人工膝關節(jié)均由LINK公司提供(GEMINI型)。手術取膝關節(jié)正中切口,髕旁內側入路,髕骨脫位后依次進行股骨、脛骨截骨,松解軟組織,保持屈伸間隙平衡、下肢力線正確,骨水泥固定假體,去除髕骨周圍骨贅,邊緣電灼一圈去神經(jīng)處理。術后靜滴頭孢唑林預防感染,皮下注射低分子肝素抗凝,連續(xù)被動運動機(CPM)功能鍛煉,靜脈泵防止深靜脈血栓。術后專人指導康復鍛煉。術后2周拆線出院。

1.3 術后鎮(zhèn)痛 2組患者均使用數(shù)字電子控制鎮(zhèn)痛泵(張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司 LY-E型),A組在麻醉成功后行股神經(jīng)置管。在神經(jīng)刺激器(德國貝朗,SB8-HNS12)引導下行股神經(jīng)穿刺置管,以患肢腹股溝韌帶下 2 cm、股動脈外側 1 cm 為穿刺點,與皮膚呈30度向頭側進針,初始電流為 2 Hz、1 mA。當出現(xiàn)股四頭肌明顯收縮和(或)髕骨跳動后,刺激電流逐漸減小到 0.3 mA,若股四頭肌仍收縮則固定穿刺針,將套件自帶導管從穿刺針內置入,越過套管前端 5～10 cm。置管成功后,經(jīng)導管給予0.375%羅哌卡因 20 ml。手術結束后,由數(shù)字電子控制鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注嗎啡5 mg,0.75%羅哌卡因50 ml,追加生理鹽水至 200 ml。初始設置:持續(xù)劑量:4 ml/h,單次給藥(PCA)劑量 4 ml,鎖定時間 30 min。B組在手術結束后,經(jīng)輸液三通連接數(shù)字電子控制鎮(zhèn)痛泵。靜脈鎮(zhèn)痛泵的配方:舒芬太尼 200 μg,地佐辛30 mg,鹽酸托烷司瓊 10 mg,追加生理鹽水至 200 ml。初始設置:持續(xù)劑量:2 ml/h,PCA:0.5 ml,鎖定時間:15 min。

2組患者均在術后48 h去除鎮(zhèn)痛泵,常規(guī)口服美洛昔康片7.5 mg/次,2次/d。術后專人指導康復鍛煉。

1.4 療效評估

1.4.1 視覺模擬評分法(VAS):用1條10 cm長的直線,兩端標以0和10,0表示無痛,1～3 分為輕度疼痛; 4～7 分為中度疼痛;8～9分為重度疼痛;10表示極痛。讓患者標出其目前疼痛的位置,測量該距離的長度,用以表示疼痛的程度。

1.4.2 膝關節(jié)活動范圍(ROM):術后1、2、3、7、14 d,分別以量角器測量患者膝關節(jié)最大活動范圍。

1.4.3 股四頭肌肌力:分為以下6級,0級為0分,Ⅴ級為5分。0 級:肌肉無收縮(完全癱瘓);Ⅰ級:肌肉有輕微收縮,但不能移動關節(jié)(接近完全癱瘓);Ⅱ級:肌肉收縮可帶動關節(jié)水平方向運動,但不能對抗地心吸收力(重度癱瘓);Ⅲ級:能抗地心引力移動關節(jié),但不能抵抗阻力(輕度癱瘓);Ⅳ級:能抗地心引力運動肢體,且能抵抗一定強度的阻力(接近正常);Ⅴ級:能抵抗強大的阻力運動肢體(正常)。術后1、2、3、7、14 d測定患肢股四頭肌肌力。

2 結果

術后 1、2 d,A組患者VAS評分優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表1)。術后 1、2、14 d,A組患者ROM優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)(表2)。2組患者股四頭肌肌力在觀察各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

3 討論

全膝關節(jié)置換術能明顯解除各種退行性膝關節(jié)疾患所帶來的疼痛,有效糾正下肢力線,改善關節(jié)功能,提高患者生活質量。但是,膝關節(jié)置換術后早期疼痛長期以來困擾著我們,如何有效緩解術后疼痛已成為目前研究熱點[4-6]。目前膝關節(jié)置換術已成為標準化手術,但在如何使用止血帶、術后是否放置引流、是否采用自體血回輸、術后如何預防血栓以及如何積極康復等方面仍有一定爭議,從而影響著全膝術后鎮(zhèn)痛方法的選擇。目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法有口服非甾體類或阿片類消炎止痛藥物、關節(jié)腔雞尾酒療法、關節(jié)周圍止痛藥物注射、靜脈泵鎮(zhèn)痛、硬膜外置管止痛及股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等,各種方法各有優(yōu)劣[7-9]。全膝術后皮下注射低分子肝素預防血栓目前已常規(guī)運用,由于硬膜外血腫的擔憂,使硬膜外置管鎮(zhèn)痛臨床已鮮有使用。術后自體血回輸?shù)膹V泛運用限制了關節(jié)腔雞尾酒療法的運用,而口服各類止痛藥物目前臨床上往往作為輔助止痛的方法之一。為此,我科近年來全膝術后鎮(zhèn)痛主要運用靜脈泵和股神經(jīng)阻滯,并輔以非甾體藥物口服,療效肯定。

表1 2組VAS評分比較分,n=30)

注：與B組比較,**P<0.01

表2 2組ROM比較度,n=30)

注：與B組比較,*P<0.05,**P<0.01

表3 2組股四頭肌肌力評分分,n=30)

目前研究認為全膝術后最嚴重的疼痛主要發(fā)生在術后48 h內,且疼痛與股四頭肌的痙攣密切相關[10]。而股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛一般多以低濃度羅哌卡因阻滯股神經(jīng),以達到感覺-運動阻滯分離,在緩解股四頭肌痙攣的同時盡可能減輕對運動的阻滯。目前認為羅哌卡因的濃度在0.2%～0.4%時可達到理想的鎮(zhèn)痛和輕微的運動阻滯平衡[11]。

根據(jù)我科觀察,全膝術后使用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛療效滿意,其48 h內止痛作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈泵(P<0.01),有利于膝關節(jié)早期屈伸功能鍛煉,明顯提高膝關節(jié)活動范圍(P<0.05)。但是,術后第3天起,由于電子泵的去除,2組患者VAS評分明顯增加,且以股神經(jīng)阻滯組為明顯,2組比較無明顯差異。值得注意的是,術后14 d雖然2組VAS評分差異無明顯統(tǒng)計學意義,但股神經(jīng)鎮(zhèn)痛組ROM活動度明顯優(yōu)于鎮(zhèn)痛泵組,考慮可能與術后早期鎮(zhèn)痛療效較理想有一定相關性。

本研究中2組患者經(jīng)積極康復鍛煉,股四頭肌肌力在術后14 d均得到有效恢復,在觀察各時間點兩者無明顯統(tǒng)計學差異。這也表明,股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對患者股四頭肌鍛煉無明顯不良影響。全膝關節(jié)術后療效影響因素眾多,與手術技巧、術前畸形程度、術后康復等息息相關[12-14]。理想的全膝術后鎮(zhèn)痛方法不僅可以減輕患者的早期疼痛,增強患者手術信心,而且有利于早期康復功能鍛煉,有利于提高術后療效[15]。本研究表明,全膝關節(jié)置換術后股神經(jīng)阻滯與靜脈泵相比,鎮(zhèn)痛效果更為理想,有利于早期膝關節(jié)屈伸活動鍛煉。當然,其綜合療效評估還有待隨后較長時間及適當評分方法的統(tǒng)計研究。同時,為了進一步緩解全膝術后疼痛,我們可以進一步觀察是否可以適當延長股神經(jīng)阻滯時間,在保證神經(jīng)安全的前提下,盡可能地減輕患者的術后頑固疼痛。

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