心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)諸多危險因素經(jīng)常并存、協(xié)同致病。如高血壓患者的糖耐量異常或糖尿病(diabetes mellitus, DM)等糖代謝異常(impaired glucose metabolism, IGM)發(fā)生率顯著高于血壓正常的人群,而DM患者相對于糖代謝正常的人群,其合并高血壓的概率較高,且更易出現(xiàn)心臟功能異常[1]。本文通過對比分析伴或不伴2型糖尿病(T2DM)的原發(fā)性高血壓(essential hypertension, EH)患者的血糖、血脂、尿酸(UA)、纖維蛋白原(Fib)等代謝參數(shù)以及左心室收縮與舒張功能參數(shù)的差異,并對左心室舒張功能障礙的EH患者血糖代謝狀態(tài)進(jìn)行分析,探討IGM對EH患者早期左心室功能不全的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 82例EH男性患者,排除各種繼發(fā)性高血壓(如腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等)及合并冠心病、甲狀腺疾病及慢性腎臟疾病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病及充血性心力衰竭。所有研究對象在研究期間均未出現(xiàn)房性心動過速、心房撲動及心房纖顫等影響心臟功能超聲檢測的心律失常。其中單純EH患者46例(單純EH組),年齡56～94歲,平均(77.1±5.6)歲,EH合并T2DM(合并T2DM組)患者36例,年齡62～93歲,平均(79.3±5.9)歲。2組患者的年齡、降壓用藥及吸煙史無顯著性差異,合并T2DM組的患者同時行降糖藥物治療。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的獲取:通過病史詢問及體格檢查,獲取患者的年齡、體質(zhì)量、身高,計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2),以及吸煙史，降壓、降糖用藥情況。

1.2.2 血糖、血脂、UA及Fib檢測:清晨采集空腹靜脈血,以全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)等血糖代謝參數(shù),并檢測血三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及血清載脂蛋白AⅠ(Apo-AⅠ)、載脂蛋白B(Apo-B)等血脂參數(shù),以及血UA、Fib濃度。

1.2.3 左心室功能參數(shù)測定:使用GE公司的Vivid-7型彩色超聲儀進(jìn)行心臟超聲多普勒檢查,通過M型超聲得出左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF),以LVEF<40%為左心室收縮功能不全。并在心尖四腔切面觀中,測定二尖瓣口舒張早期峰值流速(E)、二尖瓣口舒張晚期峰值流速(A)、二尖瓣環(huán)舒張早期峰值流速(Ea)、二尖瓣環(huán)舒張晚期峰值流速(Aa)。計算E/A值及Ea/Aa值,以E/A值<1,或E/A值>1但Ea/Aa值<1作為心臟舒張功能障礙的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者BMI、血糖、血脂、UA、Fib等代謝參數(shù)的差異 合并T2DM 組的BMI、FBG、PBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、Apo-B、UA及Fib均顯著高于單純EH組(P<0.05或P<0.01),而2者HDL-C、Apo-AⅠ的差異無顯著性意義(P>0.05),見表1。

表1 2組各代謝參數(shù)的比較

注:與單純EH組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.2 EH患者心臟功能檢測結(jié)果 所有對象LVEF值均>40%,且2組患者之間LVEF值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(0.534 ± 0.064)% 及 (0.512 ± 0.059)%,P>0.05]。合并T2DM組患者的左心室舒張功能障礙發(fā)生率顯著高于單純EH患者的左心室舒張功能障礙發(fā)生率(72.2% 及45.7%, χ2=5.828,P<0.05);而出現(xiàn)左心室舒張功能障礙的EH患者合并T2DM的發(fā)生率則顯著高于無左心室舒張功能障礙的EH患者(55.3% 及 28.6%,P<0.05)。進(jìn)一步對這些EH患者的血糖代謝參數(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)左心室舒張功能障礙的EH患者FBG為(6.19 ± 1.06) mmol/L，顯著高于無左心室舒張功能障礙的EH患者的 (5.44 ± 0.81) mmol/L(P<0.01);HbA1c水平2者分別為(6.54 ± 0.95)% 及 (5.87 ± 0.89)%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),出現(xiàn)左心室舒張功能障礙的EH患者顯著高于無左心室舒張功能障礙的EH患者,但二者之間PBG的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義[PBG分別為(8.41 ± 1.44) mmol/L及 (7.85±1.31) mmol/L,P>0.05]。

3 討論

研究表明, IGM與高血壓關(guān)系密切,二者經(jīng)常并存,并與其他 CVD的危險因素相互作用,共同構(gòu)成了一組與CVD發(fā)病密切相關(guān)的代謝紊亂癥狀群——代謝綜合征(metabolic sysdromes, MS)[2]。本文研究結(jié)果顯示,與單純EH患者相比,合并T2DM的EH患者不僅存在血脂代謝紊亂,表現(xiàn)為促進(jìn)動脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)的血脂成分TG、LDL-C及Apo-B均顯著增高,而對血管起護(hù)作用的HDL-C及Apo-AⅠ則無相應(yīng)升高,同時其BMI、UA及Fib等其他代謝參數(shù)亦顯著增高。提示,在EH患者體內(nèi),IGM進(jìn)一步加重其血脂紊亂、UA及Fib升高等其他代謝異常。

UA、IGM不僅與高血壓共同加重促進(jìn)AS,而且可帶來包括心臟、周圍神經(jīng)、腎臟等多個重要臟器功能的損害。其中,糖尿病性心肌病(diabetic cardiomyo-pathy)是糖代謝異常對心臟結(jié)構(gòu)與功能損傷的主要病理基礎(chǔ),它可導(dǎo)致左心室功能不全，早期表現(xiàn)為左心室舒張功能障礙,而左心室收縮功能正常,故未顯現(xiàn)心功能衰竭的臨床癥狀,而在糖尿病性心肌病后期亦可出現(xiàn)左心室收縮功能異常。心臟超聲多普勒是評估左心功能的一項無創(chuàng)手段,通常以LVEF來反映左心室收縮功能,LVEF≤40%被視為左心室收縮功能不全;而左心室舒張功能減退早期為左心室弛緩障礙(二尖瓣舒張早期流速E峰值減小),房室壓差相對減少而左心房代償性收縮增強(二尖瓣舒張晚期流速A峰值增大),故E/A<1;當(dāng)左心室舒張功能進(jìn)一步減退時,除左心室弛緩障礙外,尚有左心室順應(yīng)性下降,造成A峰值減少,同時左心房壓力因左室順應(yīng)性下降而增大,使E峰值增大,故出現(xiàn)E/A>1的心臟舒張功能假性正常化,此時通過檢測二尖瓣環(huán)舒張期運動速度可發(fā)現(xiàn)心臟舒張功能異常[3],表現(xiàn)為Ea/Aa值<1。本文通過對EH患者的心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn),EH患者在心臟收縮功能尚正常時,就已顯示出心臟舒張功能障礙,且合并T2DM組患者心臟舒張功能障礙發(fā)生率顯著高于單純EH組;而那些出現(xiàn)左心室舒張功能障礙的EH患者,其合并T2DM的發(fā)病率顯著高于無左心室舒張功能障礙的EH患者。進(jìn)一步對這些EH患者的糖代謝狀態(tài)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),與無左心室舒張功能障礙的EH患者相比,出現(xiàn)左心室舒張功能障礙的EH患者的FBG及HbA1c水平等血糖代謝指標(biāo)水平顯著增高。結(jié)果提示,糖代謝異常可加重EH患者心功能障礙,后者在早期主要體現(xiàn)為左心室舒張功能異常,并與其血糖代謝紊亂程度密切相關(guān),而左心室收縮功能尚無明顯減退。其他研究亦發(fā)現(xiàn),在血壓正常、血糖控制良好且未出現(xiàn)收縮功能障礙的T2DM患者中,可能存在心臟舒張功能障礙,后者與其HbA1c水平、年齡、糖尿病病程密切相關(guān)[4-5]。此外,無CVD的T2DM患者出現(xiàn)心臟舒張功能障礙亦與其年齡、T2DM病程、糖尿病微血管病并發(fā)癥及糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變程度顯著相關(guān)[6-8]。值得提出,本文未發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能障礙的EH患者與無左心室舒張功能障礙的EH患者之間PBG水平的差異。推測,這可能與PBG水平易受進(jìn)食影響有關(guān),而FBG為大部分時間的血糖水平,HbA1c則反映了T2DM患者近2～3月的平均血糖水平,后兩者更好地反映了血糖波動的真實狀態(tài)。

目前認(rèn)為[9],糖尿病性心室舒張功能障礙的發(fā)病機(jī)制包括血糖增高導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷與心肌間質(zhì)纖維化、冠脈小血管結(jié)構(gòu)與功能損傷、伴隨高胰島素血癥的胰島素抵抗引起左心室肥厚、心肌細(xì)胞鈣自穩(wěn)機(jī)制障礙、心臟局部RAS系統(tǒng)的異常激活及糖尿病性自主神經(jīng)病變等。其中,糖尿病致心血管自主神經(jīng)功能異常是T2DM患者心功能障礙的一個重要原因[10]。本文前期研究結(jié)果亦顯示,IGM不僅加重EH患者體內(nèi)血管內(nèi)皮損傷、加速AS,引起脈壓增大和反映血壓波動的血壓變異性增大,而且加重其心臟自主神經(jīng)功能的損害,后者表現(xiàn)為副交感神經(jīng)功能減弱,而交感神經(jīng)功能相對增強[11-13]。

總之,本文研究結(jié)果顯示,IGM可加重EH患者左心室功能減退,尤其是早期心臟舒張功能障礙;改善EH患者的糖代謝狀態(tài),可能有助于延緩其左心功能異常的出現(xiàn)。

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