急性左心衰竭是心內(nèi)科常見的急危重癥之一,可引發(fā)心源性休克、心跳驟停甚至猝死。硝普鈉、硝酸甘油均是治療急性左心衰竭常用的藥物。當(dāng)硝普鈉大劑量或連續(xù)應(yīng)用時(shí),特別是有肝腎功能損害時(shí),可引起氰化物或硫氰化物濃度升高而引起中毒,可導(dǎo)致甲狀腺功能減退,甚至死亡[1]。但在搶救急性左心衰竭過程中,硝普鈉相比硝酸甘油更有優(yōu)勢(shì)[2-3]。本研究對(duì)比分析了序貫應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油與單用硝普鈉治療急性左心衰竭的臨床療效及不良反應(yīng)，以期為提高搶救成功率、減少藥物不良反應(yīng)并改善預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2012年10月在我院住院治療的急性左心衰竭患者67例,所有患者心功能依據(jù)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅳ級(jí)[4]。將所選患者隨機(jī)分為2組:觀察組34例,男18例,女16例,年齡42～83歲,平均(64.8±8.2)歲;其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者26例,風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例,高血壓心臟病4例,擴(kuò)張型心肌病1例,先天性心臟病心衰1例。對(duì)照組33例,男17例,女16例,年齡46～84歲,平均(65.2±7.9)歲;其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者24例,風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例,高血壓心臟病3例,擴(kuò)張型心肌病2例,先天性心臟病心衰2例。

1.2 方法 2組患者入院后均給予常規(guī)去除病因、誘因,并給予吸氧、休息、鎮(zhèn)靜、限制鈉鹽攝入量,應(yīng)用強(qiáng)心劑及利尿劑等綜合措施。對(duì)照組給予硝普鈉50 mg加入5%葡萄糖溶液50 ml微量泵泵入,起始速度為1.5 ml/h;在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、病情變化的的情況下調(diào)節(jié)劑量,逐漸增加劑量，一般<10 μg/(kg·min),至急性左心衰竭緩解24 h后停藥。觀察組在應(yīng)用硝普鈉急性左心衰竭緩解后(一般<6 h)，及時(shí)換用硝酸甘油50 mg加入5%葡萄糖溶液50 ml微量泵泵入,起始速度為0.6 ml/h;在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、病情變化的情況下調(diào)節(jié)劑量,逐漸增加劑量，一般<10 μg/(kg·min),維持至急性左心衰竭緩解>24 h停藥。心衰癥狀控制后逐漸減量直至停藥。治療期間檢測(cè)電解質(zhì),記錄出入量,維持電解質(zhì)及液體平衡。觀察病情變化,評(píng)定治療有效率,記錄不良反應(yīng)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]治療前所有患者NYHA心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)。顯效:心功能改善>2級(jí),嚴(yán)重呼吸困難明顯糾正,咳粉紅色泡沫狀痰液消失,煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕冷完全停止,嚴(yán)重的紫紺等缺氧癥狀明顯改善,兩肺滿布的濕性啰音和哮鳴音完全消失。有效:心功能改善≥1級(jí),呼吸困難,咳粉紅色痰液、出冷汗、發(fā)紺、煩躁不安控制,兩肺啰音消失。無效:上述癥狀無好轉(zhuǎn),心功能無改善,心衰加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 觀察藥物不良反應(yīng) 輕度不良反應(yīng):如頭痛、眩暈、心悸、嘔吐、出汗及體位性低血壓等,患者多可耐受,對(duì)癥處理,藥物減量后上述反應(yīng)減輕。中度不良反應(yīng):患者上述癥狀明顯、血壓下降明顯,患者不能耐受,多于停藥后反應(yīng)減輕。重度不良反應(yīng):患者出現(xiàn)低血壓休克、死亡等。無明顯不良反應(yīng):用藥過程中患者無明顯上述癥狀。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.18%,對(duì)照組總有效率為93.94%,2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療效果比較(n,%)

2.2 2組藥物不良反應(yīng)比較 總不良反應(yīng)=輕度不良反應(yīng)+中度不良反應(yīng)+重度不良反應(yīng)。觀察組總不良反應(yīng)率為11.76%,對(duì)照組總不良反應(yīng)率24.24%,2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組均未見到重度的不良反應(yīng)。見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

急性左心衰竭是由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙,使心排血量與血管舒縮功能不能滿足全身代謝對(duì)血流的需要,左室舒張末期壓力增高、心排血量急劇下降,肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的急性綜合征。臨床表現(xiàn)為急性肺水腫,嚴(yán)重呼吸困難,低氧血癥,伴心率、血壓不穩(wěn)定,可迅速發(fā)展為心源性休克,處理不及時(shí)可導(dǎo)致重要臟器的不可逆損害,甚至心跳驟停、死亡。臨床上治療目的在于有效改善異常血流動(dòng)力,減輕心臟負(fù)荷,增加心排血量,減輕患者痛苦,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。

硝普鈉是治療急性左心衰竭的常用藥物。其作用強(qiáng),起效快,停藥后作用迅速消失,被廣泛用于高血壓重癥、心源性休克、急性心力衰竭、反流性瓣膜病、主動(dòng)脈夾層等疾病的治療。硝普鈉能快速、顯著、持久地增加心排血量,改善心功能[7-9]。但硝普鈉在人體中通過代謝分解可轉(zhuǎn)變成為有毒的硫氰酸鹽,老年人各臟器功能衰竭,大劑量或連續(xù)使用時(shí),可引起氰化物或硫氰化物濃度升高而中毒,并可引起甲狀腺功能減退,甚至死亡[10-11]。硝酸甘油能增加動(dòng)、靜脈血管平滑肌的環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)水平,促使血管擴(kuò)張,進(jìn)而減少心肌耗氧,降低外周血管阻力及心室前后負(fù)荷,增加心臟指數(shù),減低肺動(dòng)脈楔壓,從而改善患者癥狀,是目前治療心衰的常見靜脈用藥。硝酸甘油與硝普鈉相比,不如后者作用全面、強(qiáng)大、迅速,但臨床應(yīng)用過程中,硝普鈉可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng),停藥時(shí)可能出現(xiàn)癥狀反跳,長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用又可能出現(xiàn)氰化物、硫氰化物中毒。

本研究結(jié)果顯示,序貫應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油與單用硝普鈉治療急性左心衰竭在臨床療效上未見明顯差異,但不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯比單用硝普鈉低,減少了長(zhǎng)期應(yīng)用硝普鈉可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)以及停用硝普鈉時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀反跳。因此，序貫應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油治療急性左心衰竭既能有效避免硝普鈉的嚴(yán)重不良反應(yīng),又能獲得與持續(xù)應(yīng)用硝普鈉相當(dāng)?shù)寞熜?在急性左心衰竭搶救中,更具優(yōu)勢(shì)。

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