慢性心力衰竭(CHF)是由于心臟泵血功能的逐漸衰退而導(dǎo)致的一系列復(fù)雜的臨床癥狀群,是大多數(shù)心血管疾病的終末階段。目前,老年人中CHF合并腎功能不全發(fā)病率逐漸升高。腎功能不全是CHF最常見(jiàn)的并發(fā)癥,臨床研究結(jié)果表明腎功能不全是影響CHF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)是一種能直接分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞的前體細(xì)胞[3]。近年來(lái),通過(guò)動(dòng)員劑增加循環(huán)血中EPCs的數(shù)量來(lái)修復(fù)血管內(nèi)皮、改善心功能已成為治療心血管疾病關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)動(dòng)員EPCs治療老年CHF,通過(guò)測(cè)定患者腦鈉肽(BNP)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、血清胱抑素C(Cys-C)、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等指標(biāo),探討其治療效果以及對(duì)腎功能的保護(hù)作用,以期能提供一個(gè)療效明顯、預(yù)防CHF患者腎功能損害的治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取中國(guó)人民解放軍第三○三醫(yī)院2009年10月至2010年10月因CHF首次住院的老年患者40例,年齡60～75歲，平均(67.8±7.3)歲,男26例,女14例,其中25例患有高血壓,20例有糖尿病史,21例有高脂血癥,16例患者有吸煙嗜好;美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級(jí)分別為11/24/5例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組20例,2組患者在年齡、性別、合并癥及常規(guī)治療用藥情況,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較(n)

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)CHF均符合Fra-mingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(3)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<60歲;(2)感染或藥物引起的腎功能損害;(3)既往患有腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病;(4)SCr>707 μmol/L,規(guī)律透析患者;(5)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患者。

1.2 治療方法 所有患者在治療及隨訪期間根據(jù)臨床需要給予相應(yīng)的藥物治療,包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥物、利尿藥、硝酸酯類及降血壓、降血糖等對(duì)癥處理。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予G-CSF(商品名:吉粒芬,杭州九源生物基因工程有限公司生產(chǎn),規(guī)格150 μg/支)450 μg/d皮下注射,連續(xù)注射5 d。對(duì)照組予以注射同等劑量生理鹽水。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1 外周血EPCs分離、培養(yǎng)和鑒定：分別于入院時(shí)、治療后1月抽取患者外周血10 ml，采用密度梯度離心法分離單個(gè)核細(xì)胞，用內(nèi)皮細(xì)胞基礎(chǔ)培養(yǎng)基EBM2培養(yǎng)至第7天(每3 d更換1次培養(yǎng)液)，分析貼壁細(xì)胞，加入DiⅠ標(biāo)記的乙?；兔芏戎鞍?DiⅠ-acLDL) ，37 ℃孵育1 h后用2%多聚甲醛固定10 min，再加入異硫氰酸熒光素標(biāo)記的豆凝血素Ⅰ(FITC-UEA-Ⅰ)，37 ℃孵育1 h，倒置熒光顯微鏡下觀察(×400)。攝取DiI-acLDL并結(jié)合FITCUEA-Ⅰ即雙染色陽(yáng)性者為正在分化的EPCs。將EPCs培養(yǎng)于6孔板中，孵育2 d，收集未貼壁細(xì)胞，調(diào)整密度為1×106個(gè)細(xì)胞/孔，置入24孔板中，繼續(xù)培養(yǎng)5 d，計(jì)數(shù)每孔的克隆數(shù)。

1.3.2 血漿BNP 濃度的測(cè)定:分別于治療前、治療后1月抽取靜脈血2 ml,利用內(nèi)置傳輸管將血液移入到含10%EDTA抗凝的測(cè)試板條中,用美國(guó)BIOSITE-TriagMeter型測(cè)試儀,免疫熒光定量法,快速測(cè)定BNP濃度。

1.3.3 血清Cys-C、BUN、SCr的測(cè)定:分別于治療前、治療后1月,禁食8 h于清晨抽取肘靜脈血8 ml,3000 r/min，離心10 min,分離后血清于-70 ℃冰箱保存待測(cè)。血清Cys-C測(cè)量采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法。Cys-C、BUN、SCr均在貝克曼SYNCHRON LX20 型全自動(dòng)生化儀上進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.4 eGFR的計(jì)算:采用我國(guó)改良后的簡(jiǎn)化MDRD公式[4]計(jì)算:eGFR [ml/(min·1.73 m2)]=186×SCr-1.154×年齡-0.203×1.233(女性×0.742),公式中SCr單位采用mg/dl(1 mg/dl=88.402 mol/L)。

1.3.5 心功能的測(cè)定:應(yīng)用GELogig7彩色多普勒超聲診斷儀,分別于入院時(shí)、治療后1月行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測(cè),測(cè)量左室長(zhǎng)軸切面、左室短軸切面、心尖四腔心切面并計(jì)算LVEF。

2 結(jié)果

2.1 治療前后心功能比較 2組患者治療前EPCs數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,治療后2組EPCs數(shù)量均顯著升高(P<0.05),BNP顯著下降,LVEF顯著升高(P<0.05)。且治療組較對(duì)照組改變更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)變化

注:與治療前比較,*P< 0.05;與對(duì)照組比較,△P< 0.05

2.2 治療前后腎功能比較 2組患者治療后的BUN、Cys-C、SCr均顯著下降,eGFR顯著升高(P<0.05)。治療組較對(duì)照組改變更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化

注:與治療前比較,*P< 0.05;與對(duì)照組比較,△P< 0.05

2.3 治療安全性 40例老年CHF患者治療過(guò)程均安全,隨訪未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療組最常發(fā)生的不良反應(yīng)為發(fā)熱,所有患者的血白細(xì)胞水平均出現(xiàn)不同程度的升高,予對(duì)癥處理1～4周逐漸恢復(fù)至用藥前的水平。未出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭惡化等不良心血管事件。

3 討論

多項(xiàng)研究報(bào)道高齡是導(dǎo)致腎功能不全的危險(xiǎn)因素[5]。Kohli等[6]研究顯示>65歲的老年人群其肌酐清除率下降約75%,80歲后腎小球硬化率可達(dá)10%～30%,eGFR下降至年輕時(shí)的一半。合并CHF的患者其腎臟對(duì)CHF的有害因子敏感性明顯增加,導(dǎo)致腎臟僅存的健全的功能性腎單位突然減少,從而使老年人腎功能惡化,導(dǎo)致不可逆的腎損害[7]。Ezekowitz等[8]提出腎功能不全在CHF中較常見(jiàn),可能與全身動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有關(guān)。因此,內(nèi)皮的修復(fù)、腎微血管組織再生具有重要意義[9]。

近年來(lái), 與血管新生有關(guān)的干細(xì)胞亞群——EPCs成為治療心血管疾病的研究熱點(diǎn)[3]。EPCs不僅參與人胚胎血管生成,也參與出生后血管新生和內(nèi)皮損傷后的修復(fù)過(guò)程[10]。Patschan等[11]研究證實(shí)小鼠單側(cè)腎動(dòng)脈鉗夾后急性腎缺血誘導(dǎo)了EPCs的快速動(dòng)員,隨后髓質(zhì)乳頭部位EPCs增加,提示EPCs具有維持和修復(fù)腎內(nèi)皮細(xì)胞的潛在功能。本研究應(yīng)用G-CSF動(dòng)員EPCs治療老年CHF患者,發(fā)現(xiàn)治療組外周EPCs含量于治療后1月仍保持較高水平,變化差異顯著高于對(duì)照組。治療后1月治療組的LVEF明顯高于對(duì)照組(P<0.05),考慮可能與動(dòng)員劑G-CSF誘導(dǎo)EPCs增生和表達(dá)有關(guān)。G-CSF引起EPCs數(shù)量增多,改善局部缺血,隨著治療時(shí)間延長(zhǎng),內(nèi)皮損傷逐步緩解,內(nèi)皮細(xì)胞功能逐漸恢復(fù),EPCs緩慢回落的同時(shí)EPCs的消耗水平亦明顯減慢[12],表現(xiàn)為治療組可維持一段時(shí)間的良好療效。

BNP主要在心臟壓力負(fù)荷改變的時(shí)候開(kāi)始分泌,即在心肌細(xì)胞受到拉伸等刺激時(shí)釋放。心力衰竭時(shí)心臟收縮及舒張功能障礙,導(dǎo)致心室容積和心室前負(fù)荷增大,觸發(fā)BNP分泌增加,然后釋放入血液。BNP是反映心功能最敏感的指標(biāo),廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評(píng)估[13]。BNP的主要分解代謝途徑是腎臟代謝。目前尚不清楚其他的代謝途徑,所以BNP的血濃度受腎功能的影響比較大。Nomura等[14]研究結(jié)果提示,BNP和SCr呈正相關(guān)。本研究結(jié)果提示,老年CHF患者經(jīng)G-CSF動(dòng)員EPCs治療后BNP和SCr水平均明顯降低,作用療效優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組(P<0.05)。

Cys-C是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物,能反映腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性的早期變化,其含量變化將對(duì)患者的治療和腎功能監(jiān)測(cè)起指導(dǎo)作用。本研究中對(duì)照組與治療組治療后血清Cys-C、BUN、SCr水平均低于治療前(P<0.05),eGFR較治療前明顯提高(P<0.05),表明常規(guī)藥物治療可改善患者癥狀。同時(shí),治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明G-CSF可改善老年CHF患者臨床癥狀,促進(jìn)Cys-C水平下降、提高eGFR,說(shuō)明其對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用[15]。

本研究表明,常規(guī)治療加G-CSF動(dòng)員EPCs能更有效地改善心室收縮功能,提高患者的活動(dòng)耐量,改善心力衰竭進(jìn)程,并相應(yīng)地促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。G-CSF治療組較常規(guī)治療使患者更好保存腎小球?yàn)V過(guò)率,使SCr降低,這與G-CSF動(dòng)員EPCs,促進(jìn)EPCs增殖、遷移,降低BNP水平,提高LVEF,擴(kuò)張容量血管、降低外周循環(huán)阻力,降低心臟的前后負(fù)荷,同時(shí)參與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)有關(guān)。在使用過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的不良反應(yīng),這為應(yīng)用該項(xiàng)治療提供了保障。

目前隨著臨床診治水平的提高及高血壓、糖尿病等老年常見(jiàn)病發(fā)病率的增加,老年CHF合并腎功能不全患者將會(huì)越來(lái)越多,對(duì)于如何保護(hù)及改善心、腎功能還需要引起廣泛關(guān)注,有待進(jìn)一步深入研究探討。

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