基底節(jié)區(qū)是常見(jiàn)的高血壓腦出血部位,約占50%,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[1],生存下來(lái)的患者往往遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙;尤其是老年腦出血患者,預(yù)后差,再發(fā)的危險(xiǎn)性高,且治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率高,容易出現(xiàn)多臟器功能不全。神經(jīng)外科醫(yī)生通常采用顳中回入路處理血腫,但極易造成視野缺損和失語(yǔ)癥[2]。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血于1972年首先由Suzuki等提出,但由于手術(shù)技術(shù)要求高,此入路并未得到廣泛應(yīng)用。我科自2010年6月至2011年6月行顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路與顳中回入路治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者50例,現(xiàn)將2種不同手術(shù)入路的治療效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我科自2010年6月至2011年6月收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者50例,其中男29例,女21例;年齡60～75歲;發(fā)病至就診時(shí)間均為4～6 h;既往均有明確高血壓病史,均未規(guī)律服用降壓藥物,其中合并卒中史12例、冠心病6例、糖尿病16例;36例患者在勞累、用力、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病,14例患者在睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)病;血腫量35～60 ml,平均45 ml;術(shù)前進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS),GCS>9分者27例,GCS 6～9分者23例。所有患者術(shù)前腦疝均未形成,22例患者雙側(cè)瞳孔等大等圓,光反射靈敏,28例患者雙側(cè)瞳孔等大等圓,光反射遲鈍;所有患者均出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱,對(duì)側(cè)肢體肌張力減退,巴賓斯基征陽(yáng)性;12例患者出現(xiàn)消化道出血;所有患者均以突發(fā)意識(shí)障礙急診入院,入院查頭顱CT提示基底節(jié)區(qū)腦出血,中線(xiàn)移位均>5 mm,對(duì)側(cè)側(cè)腦室明顯受壓;出血破入腦室4例。所有患者分為A組和B組,每組25例,A組急診行顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療;B組急診行顯微鏡下經(jīng)顳中回入路治療。2組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較(n=25)

1.2 手術(shù)方法 A組所有患者均行翼點(diǎn)入路進(jìn)顱,開(kāi)骨瓣進(jìn)顱,開(kāi)顱前常規(guī)20%甘露醇靜脈滴注,呼吸機(jī)過(guò)度通氣;剪開(kāi)硬膜后放置顯微鏡平行外側(cè)裂靜脈切開(kāi)蛛網(wǎng)膜,開(kāi)放側(cè)裂池,向內(nèi)側(cè)解剖出島葉后切開(kāi)無(wú)血管區(qū)皮質(zhì)約1.5 cm,即可進(jìn)入血腫腔,顯微鏡下徹底清除血腫,血腫清除后所有患者均發(fā)現(xiàn)1～2支豆紋動(dòng)脈搏動(dòng)性出血,予以電凝止血;對(duì)破入腦室者,清除外側(cè)血腫,徹底止血后,徹底清除內(nèi)側(cè)腦室內(nèi)血腫,血腫腔置硅膠引流管引流72 h;所有患者均回納骨瓣。B組所有患者均行顳部馬蹄形切口,切開(kāi)顳筋膜及顳肌,骨瓣開(kāi)顱,常規(guī)20%甘露醇靜脈滴注,剪開(kāi)硬腦膜,在顳中回預(yù)選皮質(zhì)切口處作3～4 cm切口,雙極電凝止血,根據(jù)CT顯示的血腫部位及大小用腦針進(jìn)行穿刺,找出血腫腔,沿穿刺方向深入2～3 cm,可達(dá)血腫腔內(nèi);血腫清除完成后,雙極電凝徹底止血,并在血腫腔內(nèi)置引流管引流72 h;所有患者均回納骨瓣。

1.3 術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后均隨訪(fǎng)0.5～1年,觀察其格拉斯哥(GOS)預(yù)后分級(jí)。GOS分級(jí)為1975年Jennett和Bond提出傷后0.5～1年病人恢復(fù)情況的分級(jí)。GOSⅠ級(jí)表示死亡;GOSⅡ級(jí)表示植物生存,長(zhǎng)期昏迷,呈去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直狀態(tài);GOSⅢ級(jí)表示重殘,需要他人照顧;GOSⅣ級(jí)表示中殘,生活能自理;GOSⅤ級(jí)表示良好,成人能工作、學(xué)習(xí)。

2 結(jié)果

A組患者死亡3例,生存22例,其中GOS分級(jí)Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)3例、Ⅳ級(jí)10例、Ⅴ級(jí)6例。存活的22例患者中有2例患者術(shù)后6 h內(nèi)原血腫腔位置再次出現(xiàn)出血,給予顯微鏡下沿原手術(shù)入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù);有1例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)原血腫腔位置再次出現(xiàn)出血,給予顯微鏡下沿原手術(shù)入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù);有1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)其他部位的出血,由于出血量小,給予保守治療。術(shù)后患者偏癱失語(yǔ)等癥狀較術(shù)前加重者2例,均為血腫量>50 ml患者;術(shù)后患者偏癱失語(yǔ)等癥狀較術(shù)前無(wú)明顯改善者6例,其余患者癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)。B組患者死亡(GOSⅠ級(jí))3例,死于術(shù)后嚴(yán)重肺部感染，生存22例，其中GOS分級(jí)Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)6例、Ⅳ級(jí)10例、Ⅴ級(jí)3例。存活的22例患者中有3例患者術(shù)后6 h內(nèi)原血腫腔位置再次出現(xiàn)出血,給予顯微鏡下沿原手術(shù)入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù);有2例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)原血腫腔位置再次出現(xiàn)出血,給予顯微鏡下沿原手術(shù)入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù);術(shù)后患者偏癱失語(yǔ)等癥狀較術(shù)前加重者2例,均為血腫量>50 ml患者;術(shù)后患者偏癱失語(yǔ)等癥狀較術(shù)前無(wú)明顯改善者8例,其余患者癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)。與B組比較,A組中殘病人減少,良好病人增多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者GOS分級(jí)比較(n,%,n=25)

3 討論

3.1 高血壓腦出血的手術(shù)入路選擇 目前≥60歲老年腦出血占所有腦出血的40%左右,因此關(guān)于老年腦出血的研究具有十分重要的臨床意義[3]。高血壓腦出血的手術(shù)方式眾多,手術(shù)的最佳入路應(yīng)以既能迅速、簡(jiǎn)便地清除腦內(nèi)血腫,又能充分止血和減少腦功能損傷為原則[4]。

3.2 外側(cè)裂的解剖學(xué)特點(diǎn) 外側(cè)裂是位于額葉、頂葉、顳葉和島葉之間的蛛網(wǎng)膜間隙,長(zhǎng)約10～14 cm,以外側(cè)裂為界,在外側(cè)裂點(diǎn)以前部分為外側(cè)裂干,長(zhǎng)約3～5 cm,形態(tài)多變;在外側(cè)裂點(diǎn)以后部分為外側(cè)裂遠(yuǎn)段,長(zhǎng)約6～9 cm,其走形呈輕度的波浪線(xiàn)[5-6]。大多數(shù)基底節(jié)區(qū)腦出血,由于其在解剖學(xué)上的固有特點(diǎn),血腫在腦表面的投影一般以側(cè)裂為中心,且距腦表面最近,經(jīng)外側(cè)裂入路在分離外側(cè)裂池及血管后即可達(dá)島葉,切開(kāi)島葉皮層后即能進(jìn)入血腫腔,只損傷少量島葉組織及極少部分基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu),可以在距豆紋動(dòng)脈最近距離處電凝出血血管,從微創(chuàng)角度講,經(jīng)外側(cè)裂入路最為理想,比顳中回入路具有路徑短、腦損傷小的特點(diǎn),本研究亦證明了此點(diǎn)。

3.3 經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)外側(cè)裂入路治療高血壓腦出血主要適應(yīng)于出血量中等(40～80 ml),血腫以側(cè)裂為中心,跨側(cè)裂擴(kuò)展,尤其適用于血腫前后徑較大者。其優(yōu)點(diǎn)有:(1)經(jīng)側(cè)裂入路不需破壞皮質(zhì)功能區(qū),輕微牽拉即可暴露滿(mǎn)意,符合微創(chuàng)原則,術(shù)后恢復(fù)快;(2)可顯示大腦中動(dòng)脈主干及其分支,有利于術(shù)中止血;(3)距離血腫腔最近,顯微鏡下血腫清除、止血效果可靠。而顳中回入路皮層造瘺會(huì)損傷顳葉皮層、白質(zhì)、島葉、屏狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊等結(jié)構(gòu),致永久性的神經(jīng)功能缺損,需要不斷燒灼閉塞遇到的血管;皮層造瘺距豆紋動(dòng)脈距離較遠(yuǎn),止血較困難,術(shù)后易出現(xiàn)因止血不徹底再次出血、缺血性水腫、腦軟化,部分患者術(shù)后出現(xiàn)視野缺損和失語(yǔ)癥[7-8],遠(yuǎn)期還會(huì)出現(xiàn)腦傳統(tǒng)畸形。

3.4 圍手術(shù)期的處理措施 本研究中所選老年患者均為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血,所有患者均在發(fā)生出血后6 h內(nèi)實(shí)施顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù);術(shù)后收縮壓控制在140～160 mmHg,煩躁者經(jīng)CT排除再出血后可予鎮(zhèn)靜,減少血壓波動(dòng)?？刂齐S機(jī)血糖<10 mmol/L;同時(shí)積極防治各種并發(fā)癥,如肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)感染、內(nèi)環(huán)境紊亂等,以及高血壓的其他并發(fā)癥,如高血壓腎病、心律失常等[9-10]。

通過(guò)本研究,我們可以認(rèn)為顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床效果可靠,手術(shù)創(chuàng)傷小,清除血腫徹底,具有神經(jīng)元損傷小、不需破壞皮質(zhì)功能區(qū)、有利于術(shù)中止血、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),療效確切。由于樣本量的不足，2組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需增加樣本繼續(xù)觀察。同時(shí)我們提倡老年高血壓患者平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自身血壓的監(jiān)測(cè),著重預(yù)防腦出血的發(fā)生,這才是控制老年患者高血壓腦出血的根本所在。

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