慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病,具有高患病率、高致殘率和高死亡率[1]。由于患者多、死亡率高、社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,COPD已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織公布,至2020年,COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位, >40歲人群中,COPD的總患病率為8.2%,是嚴(yán)重危害身體健康的常見病。關(guān)注高危人群,早期發(fā)現(xiàn)COPD病例是預(yù)防工作的重點(diǎn)之一[2]。社區(qū)是COPD防治的主要場所,提高社區(qū)COPD防治水平是預(yù)防其病情反復(fù)發(fā)作、減輕肺功能不斷惡化、提高患者生存質(zhì)量的重要途徑。本研究通過對上海市嘉定區(qū)華亭及真新2個社區(qū)有高危因素的人群進(jìn)行調(diào)查,了解高危人群COPD的患病狀況及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5～12月上海市嘉定區(qū)華亭及真新2個社區(qū)的COPD高危人群2008例,男956例,女1052例,年齡40～89歲,平均(66.2± 2.5)歲。其中吸煙者863例,占43%,不吸煙者1145例,占57%。廚房有通風(fēng)設(shè)備者1184例,占59%,無通風(fēng)設(shè)備者824例,占41%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)COPD診治指南中的危險因素和臨床表現(xiàn)[3],制定篩查對象的標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>40歲;并且具有慢性咳嗽、咳痰每年持續(xù)≥3月,連續(xù)≥2年;(2)活動后氣短,疾走、提重物行走或登樓爬坡時出現(xiàn)氣短;(3) 吸煙[4]:每日吸煙≥1支并持續(xù)>1年者;和(或)有害氣體、職業(yè)性粉塵、顆粒長期接觸>5年者;符合以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者為研究對象(即高危人群)[5]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因身體健康原因不能配合或做肺功能檢查時有風(fēng)險者;(2)胸膜疾病、胸廓畸形、胸部手術(shù)病史、肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶者;(3)患有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病者、視網(wǎng)膜剝脫及嚴(yán)重聽力、視力障礙者。

1.3 方法

1.3.1 問卷調(diào)查:在患者自愿參與的情況下,采用統(tǒng)一調(diào)查方案和問卷表。參考世界衛(wèi)生組織GOLD委員會COPD疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目(BOLD)流行病學(xué)調(diào)查問卷[5],結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況制訂形成本次的調(diào)查問卷,內(nèi)容包括:一般資料,居住方式和狀況,生活與烹飪習(xí)慣(包括生物燃料、室內(nèi)空氣污染等),吸煙史,職業(yè)粉塵暴露史,個人及家族史(包括家族慢性支氣管炎史、肺氣腫史、COPD史),呼吸道癥狀[包括咳嗽、咳痰、單純喘息和(或)伴隨喘息癥狀],既往診斷情況(包括肺氣腫、慢性支氣管炎、COPD),其他基礎(chǔ)疾病史等;近1年中治療用藥的品種、數(shù)量、應(yīng)用方法;近1年接受氧療情況。全部資料均由被調(diào)查者本人提供。由社區(qū)醫(yī)生(經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn))對調(diào)查者進(jìn)行調(diào)查,完成表格填寫。

1.3.2 肺通氣功能測定:由呼吸?？品喂δ苁裔t(yī)生統(tǒng)一集中進(jìn)行肺功能檢測,使用便攜式肺功能儀(日本),測定用力肺活量(forced vital capacity, FVC),1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second, FEV1),1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分?jǐn)?shù)FEV1(%),1秒用力呼氣量占用力肺活量百分?jǐn)?shù)(FEV1/FVC)。以吸入支氣管擴(kuò)張劑后,FEV1/FVC<70%診斷為COPD。

1.3.3 COPD分級標(biāo)準(zhǔn)[3]:COPD分為Ⅰ～Ⅳ級,Ⅰ級: FEV1≥80%;Ⅱ級:50%≤FEV1<80%;Ⅲ級:30%≤FEV1<50%;Ⅳ級:FEV1<30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率表示,采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD患病狀況 高危人群中篩查出符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的共165例,COPD患病率達(dá)8.2%(165/2008),男性患病率為10.5%(100/956),女性為6.2%(65/1052),男性COPD患病率高于女性(χ2=22.525,P<0.01)。符合Ⅰ級的患者10例,Ⅱ級82例,Ⅲ級63例,Ⅳ級10例,既往均未做過肺功能檢查。其中65例為無癥狀患者,165例COPD患者中80例既往被診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫,5例診斷為COPD,COPD患者的漏診率高達(dá)48.5% (80/165)。

2.2 不同年齡組COPD患病率的比較 COPD患病率隨年齡增加遞增,見表1。

表1 不同年齡組COPD患病情況比較

注:與50～59歲組比較,**P<0.01;與60～69歲組比較,△△P<0.01;與70～79歲組比較,▲▲P<0.01

2.3 COPD危險因素單因素分析結(jié)果 165例COPD患者中102例為吸煙者,檢出率為11.8%(102/863),不吸煙者為63例,檢出率為5.5%(63/1145),其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。廚房無通風(fēng)設(shè)備者檢出率為12.6%(104/824)，明顯高于有通風(fēng)設(shè)備者的5.2%(61/1184),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 COPD危險因素多因素分析結(jié)果 多因素分析以是否患有 COPD 為因變量,以單因素分析中篩選出的有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量, 進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析。多因素分析結(jié)果見表2,吸煙和廚房無通風(fēng)設(shè)備與 COPD的OR值具有統(tǒng)計學(xué)意義,表明在控制了其他因素的影響后,這些因素為 COPD 的危險因素。

表2 COPD危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 近1年內(nèi)的治療情況 COPD患者中服用茶堿類藥物80例(占48.5%),口服長效β2受體激動劑23例(占13.9%),吸入支氣管擴(kuò)張劑僅19例(占6.8%),吸入激素的僅3例(1.8%),吸入激素加支氣管舒張劑為3例(1.8%)。有40例(占24.2%)COPD患者服用過外地郵購藥物。在73例Ⅲ、Ⅳ級COPD患者中,接受家庭氧療的僅為2例。

3 討論

COPD是一種常見的慢性呼吸道疾病,其重要特征為氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展且不完全可逆。眾多的研究顯示,COPD的患病率和死亡率呈上升趨勢[7]。世界衛(wèi)生組織關(guān)于阻塞性肺疾病負(fù)擔(dān)研究報道COPD的患病率為11. 4%～26.1%[8],拉美5 個城市的調(diào)查顯示COPD的患病率為7. 8% ～19. 7%[9],Schirnhofer 等[10]報道≥40 歲人群I級以上COPD患者總患病率為26.1%,且男女患病率相同。我國調(diào)查顯示≥40歲人群COPD的患病率為8.2%[11]。我們此次針對高危人群的調(diào)查顯示COPD的患病率為8.2%,與我國的患病率相仿。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)是COPD防治的關(guān)鍵。2011年GOLD指南中亦強(qiáng)調(diào)預(yù)防COPD很大程度上是可能的,并應(yīng)予以高度重視。上海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),重視對高血壓、糖尿病的防治,而對COPD的篩查還沒有得到足夠的重視?；鶎俞t(yī)生缺乏對肺功能的專業(yè)繼續(xù)教育,部分社區(qū)還沒有配備肺功能儀[12]。從本次調(diào)查的結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn),目前參與研究的2個社區(qū)醫(yī)院尚未開展肺功能檢查及未對COPD進(jìn)行分級。許多研究亦顯示戒煙和改善廚房通風(fēng)是控制COPD患者病情反復(fù)發(fā)作、防止患者肺功能進(jìn)一步惡化的重要治療措施[13]。本調(diào)查顯示吸煙者中COPD的檢出率明顯高于不吸煙者,廚房無通風(fēng)設(shè)備者中COPD的檢出率明顯高于有通風(fēng)設(shè)備者,說明吸煙和廚房通風(fēng)是引起COPD發(fā)病的危險因素之一，但許多患者仍未意識到這些危險因素,表明目前社區(qū)全科醫(yī)生對于這些方面健康教育宣傳做得不夠完善。藥物是控制穩(wěn)定期COPD癥狀的最主要治療方法,用藥原則是按肺功能分級規(guī)范使用。本研究中COPD患者主要以口服茶堿類藥物為主,使用吸入的糖皮質(zhì)激素(ICS)或ICS+長效β2受體激動劑(LABA)的僅6例。最近研究表明,長期吸入激素、LABA、長效抗膽堿藥物可以有效地改善COPD患者肺功能和生存質(zhì)量,提高患者的生存率[14],吸入藥物治療由于起效快、不良反應(yīng)少,而且停藥后能很快消失,已成為COPD患者最主要的治療方法。應(yīng)特別注意的是,在165例患者中,有40例應(yīng)用成分不明的外地郵購藥物,會嚴(yán)重?fù)p害患者健康。長期家庭氧療是中晚期COPD的重要治療手段,可以改善患者神志、減輕呼吸困難、提高生存質(zhì)量、降低肺動脈壓力,而本調(diào)查發(fā)現(xiàn),進(jìn)行家庭氧療者僅2例,患者對于氧療的認(rèn)識不夠,且有盲區(qū),多數(shù)患者認(rèn)為只有在疾病急性發(fā)作且病情極其危重的情況下才需要氧療,導(dǎo)致患者病情逐漸加重。社區(qū)是防治COPD的主要場所,可是相當(dāng)多的證據(jù)說明,社區(qū)醫(yī)生對COPD的認(rèn)識、重視不足,對COPD的處理不規(guī)范,COPD發(fā)病隱匿、初始癥狀輕,患者往往感到活動后氣促才來就診,此時肺功能顯示多為中或重度,很少有患者在出現(xiàn)癥狀前就診,影響了COPD的早期診斷。所以社區(qū)醫(yī)生對該病的診斷尤為重要,更好普及COPD防治指南、提高社區(qū)醫(yī)生對COPD 的診治水平是做好綜合防治的關(guān)鍵。

綜上所述,社區(qū)高危人群COPD的發(fā)病率較一般人群高,作為檢測標(biāo)準(zhǔn)的肺功能在社區(qū)醫(yī)院開展的不夠,對于年齡>40歲,有吸煙史,廚房無通氣設(shè)備等高危因素的人群早期行肺功能檢查是很有必要的;社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)居民開展戒煙等健康宣教,指導(dǎo)COPD患者規(guī)范藥物治療、家庭氧療,對COPD的預(yù)防及延緩疾病的發(fā)展有著積極的作用。

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