葛立偉

鞍山市雙山醫(yī)院骨科 遼寧 鞍山 114000

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定治療新進(jìn)展分析

葛立偉邵宇飛賴然

鞍山市雙山醫(yī)院骨科 遼寧 鞍山 114000

造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因有很多，其嚴(yán)重影響著患者的行動(dòng)能力和生活質(zhì)量。本文從踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)定義出發(fā)，分析了其不穩(wěn)定表現(xiàn)特征并對(duì)其治療方法進(jìn)行了探究，以期通過(guò)分析能幫助相關(guān)骨科人員了解其發(fā)病機(jī)制和治療原則，從而促進(jìn)患者的康復(fù)治療。

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；特征；治療

臨床上對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療主要有物理康復(fù)治療和手術(shù)治療兩種方式，其在運(yùn)用過(guò)程中都存在一定利弊。

踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成[1]。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分為機(jī)械性不穩(wěn)定與功能性不穩(wěn)定。機(jī)械性不穩(wěn)定是指韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，其運(yùn)動(dòng)范圍超過(guò)活動(dòng)范圍，功能性不穩(wěn)定則是指本身踝關(guān)節(jié)功能受損，對(duì)力量和姿勢(shì)的控制能力不足。機(jī)械性不穩(wěn)定與功能性不穩(wěn)定是可以同時(shí)存在的，并不互相影響。相關(guān)研究證實(shí)，42%的功能性不穩(wěn)定合并有機(jī)械性不穩(wěn)定，而36%的機(jī)械性不穩(wěn)定也會(huì)合并有功能性不穩(wěn)定[2]。

踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定表現(xiàn)特征

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以分為三類：?jiǎn)纹矫娌环€(wěn)定，主要有內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定、外側(cè)不穩(wěn)定、后側(cè)不穩(wěn)定、前側(cè)不穩(wěn)定；旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，主要包括內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定以及后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；復(fù)合不穩(wěn)定，主要包括前外+前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、前外+后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定以及前內(nèi)+后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。其主要臨床表現(xiàn)有：易反復(fù)發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，患者明顯感覺(jué)對(duì)踝部的控制能力不強(qiáng)，甚至出現(xiàn)控制無(wú)力的情況。目前臨床上，對(duì)機(jī)械性不穩(wěn)定的治療已經(jīng)取得了很大成就，通過(guò)治療基本上就可以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但機(jī)械性不穩(wěn)定伴隨功能性不穩(wěn)定，則仍有可能存在部分殘余癥狀。另外，患者合并伴有軟骨損傷、距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷等都有可能會(huì)影響治療效果[3]。

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療方法

保守治療：針對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的保守治療方法主要是指物理康復(fù)訓(xùn)練。物理康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于功能性不穩(wěn)定的治療存在一定的效果，同時(shí)也有助于感覺(jué)障礙的恢復(fù)。臨床上常用保守治療方法包括繃帶包扎、使用支具和矯形器等，另外對(duì)于腓骨肌肉的鍛煉也應(yīng)用較為廣泛。在踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，腓骨肌起關(guān)鍵的動(dòng)力支持作用。通過(guò)相應(yīng)的本體訓(xùn)練，可以有效縮短腓骨肌的反應(yīng)時(shí)間，從而使腓骨肌能夠起到更強(qiáng)大的支持作用，也就能使得踝關(guān)節(jié)外側(cè)的韌帶恢復(fù)效果更好，起到物理康復(fù)訓(xùn)練的效果，改善功能性不穩(wěn)定的狀況。

手術(shù)治療：通常來(lái)說(shuō)，在進(jìn)行保守治療失敗后就需要進(jìn)行手術(shù)治療，從而幫助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能性的恢復(fù)。目前來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療是臨床中應(yīng)用最有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，無(wú)論是針對(duì)機(jī)械性不穩(wěn)定還是功能性不穩(wěn)定，都具有一定的意義。臨床上對(duì)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定治療的手術(shù)治療方法有超過(guò)50種。主要可以分為兩大類：對(duì)韌帶起止點(diǎn)的原位解剖縫合和使用部分或全部腓骨肌或其他肌腱的非原位肌腱固定術(shù)式[4]。目前臨床應(yīng)用效果較好的手術(shù)方式有Evans手術(shù)方式，其在臨床應(yīng)用效果中患者滿意度較高，且病情恢復(fù)情況較好。

手術(shù)方式選擇：進(jìn)行手術(shù)方式的選擇要根據(jù)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的選擇。由于每種手術(shù)方式都存在著一定的局限性，所以更加要在手術(shù)前期制定完整的手術(shù)方案和手術(shù)實(shí)施計(jì)劃，從而提高手術(shù)效果和治療效果。進(jìn)行手術(shù)方式的選擇要考慮以下兩個(gè)問(wèn)題：①解剖重建和非解剖重建：相關(guān)研究指出，對(duì)松弛的韌帶進(jìn)行解剖、縮短、再嵌入，然后進(jìn)行重疊的解剖韌帶重建術(shù)，其手術(shù)方法簡(jiǎn)單、療效好、持續(xù)效果長(zhǎng)，相比起其他的韌帶重建術(shù)要更具有臨床應(yīng)用意義，根據(jù)15～20年的跟蹤隨訪，也發(fā)現(xiàn)實(shí)行解剖韌帶重建術(shù)的患者其治療效果達(dá)到80%以上的優(yōu)良率，而Evans手術(shù)方式的優(yōu)良率則只有33%。根據(jù)以上調(diào)查，我們可以得出結(jié)論，解剖韌帶重建術(shù)的應(yīng)用效果要優(yōu)于非解剖韌帶重建術(shù)的效果，這可能是因?yàn)?，相比起?lái)，解剖重建的方法更好的發(fā)揮了韌帶的張力，使得韌帶能夠恢復(fù)正常功能，有效的減少了踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部位的退變，從而使踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度不受影響，也就提高了后期關(guān)節(jié)使用的效率。所以，在利用手術(shù)方法治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，選用解剖重建術(shù)更具有價(jià)值。但是同樣的，患者的特質(zhì)、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度的不同等，并不是每一個(gè)患者都適合解剖重建術(shù)。②重建方法中手術(shù)方式的選擇：臨床中應(yīng)用廣泛且已經(jīng)取得良好應(yīng)用效果的解剖重建術(shù)是Bromstrom術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于在沒(méi)有限制距下關(guān)節(jié)活動(dòng)的情況下，可以有效回復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的穩(wěn)定性，對(duì)患者的韌帶、關(guān)節(jié)起到恢復(fù)作用，其臨床成功率達(dá)到96%。但是其應(yīng)用也具有一定局限性，特別是對(duì)于身材肥胖、從事繁重體力勞動(dòng)以及對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力要求較高的人員來(lái)說(shuō)，其手術(shù)后期效果差。因此，出現(xiàn)了很多改良式的手術(shù)方法，最常用的是Bromstrom-Gould術(shù)，其能有效補(bǔ)充傳統(tǒng)Bromstrom術(shù)的缺點(diǎn)，使得伸肌的支撐力進(jìn)一步加強(qiáng)，從而滿足一些特殊人群的恢復(fù)需要。

小結(jié)

綜上所述，對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療，首先要根據(jù)患者的病情進(jìn)行恢復(fù)治療方案的確定。臨床一般主張的是先進(jìn)行解剖重建術(shù)修復(fù)，因?yàn)槠淇梢粤己玫男迯?fù)踝關(guān)節(jié)組織，且不會(huì)影響到其他正常組織，另外，其可以有效恢復(fù)韌帶的張力，有效維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有著良好的預(yù)后治療效果，且并發(fā)癥相對(duì)較少。而非解剖重建術(shù)相對(duì)起來(lái)安全性并不高，操作相對(duì)比較復(fù)雜，對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷患者不能起到良好的生物恢復(fù)能力，甚至可能會(huì)引發(fā)行動(dòng)能力的喪失，對(duì)患者的生活質(zhì)量構(gòu)成一定的威脅。當(dāng)然，保守的物理康復(fù)治療也可以對(duì)傷勢(shì)較輕的患者進(jìn)行，但是一旦物理運(yùn)動(dòng)治療不能取得良好效果，要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以免耽誤患者病情。

[1]華英匯,陳世益.慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,10(3):8-11.

[2]羅永忠,吳波,趙新剛,等.半腱肌腱聯(lián)合錨釘重建外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,21(20):1314-1317.

[3]馬驍,胡躍林.手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)106例[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2011,5(1):15-19.

[4]唐康來(lái).注重慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷和治療[J].中國(guó)骨傷,2012,25(8):623-626.

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1009-6019(2014)08-0322-02