曹敏

貴陽市婦幼保健院信息科 貴州 貴陽 550003

優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理措施分析

曹敏

貴陽市婦幼保健院信息科 貴州 貴陽 550003

對(duì)于醫(yī)院的工作來講，病歷檔案的管理相當(dāng)重要，應(yīng)當(dāng)制定出嚴(yán)格的政策促進(jìn)管理效益的增強(qiáng)。文章將針對(duì)這一方面的內(nèi)容展開論述，詳細(xì)的分析了醫(yī)院病歷檔案管理的原則和重難點(diǎn)，同時(shí)對(duì)工作今后發(fā)展的措施和基本政策加以嚴(yán)格的分析，旨在不斷促進(jìn)現(xiàn)代化工作的進(jìn)步，完善管理的細(xì)節(jié)，為更好的推動(dòng)醫(yī)院的前進(jìn)和管理效益的增強(qiáng)而奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

病歷檔案；醫(yī)院管理；研究分析；管理措施

醫(yī)院的病歷檔案管理基本目的是為了避免在治療過程當(dāng)中出現(xiàn)糾紛的情況，同時(shí)明確記錄相關(guān)患者的資料、疾病細(xì)節(jié)以及發(fā)展治療流程，記錄治療的結(jié)果，所以，對(duì)于醫(yī)院的工作來講，病歷檔案的管理是一項(xiàng)核心的環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)代化醫(yī)療信息的重要基礎(chǔ)性載體[1-2]。但是在實(shí)踐的工作當(dāng)中，隨著最近幾年社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和醫(yī)療體制的全面改革，相關(guān)病歷檔案管理工作卻出現(xiàn)了一定的困難和問題，諸如病歷檔案的書寫不夠規(guī)范、管理的理念較為落后管理人員的素質(zhì)不強(qiáng)等，均對(duì)現(xiàn)行工作產(chǎn)生了不小的影響，在實(shí)踐當(dāng)中為了進(jìn)一步的避免出現(xiàn)醫(yī)療事故，還應(yīng)當(dāng)重視病歷檔案的管理，并且以切實(shí)的手段加以改進(jìn)。

病歷檔案理念的轉(zhuǎn)變

在現(xiàn)代化的醫(yī)院管理工作當(dāng)中，病歷檔案的管理相當(dāng)關(guān)鍵。我國(guó)對(duì)于病歷檔案的人才配置有著極高的要求，但是隨著最近幾年之中意料事業(yè)的迅猛發(fā)展，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中病歷檔案的工作進(jìn)展卻不是非常的順利，實(shí)踐當(dāng)中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)一些問題。當(dāng)前我國(guó)的病歷檔案管理人員編制不足，并且不少地區(qū)也出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的人才短缺現(xiàn)象[3]。工作當(dāng)中要想轉(zhuǎn)變上述局面，首先在醫(yī)院上下各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)充分的認(rèn)識(shí)到病歷檔案的必要性，充分的了解到加強(qiáng)病歷檔案改革的基本目的和要求，在工作當(dāng)中有目的性的開展項(xiàng)目，將病歷檔案管理作為重點(diǎn)工作來開展。此外，醫(yī)院的病歷檔案管理工作當(dāng)中還可以采取成立領(lǐng)導(dǎo)小組的方式，由領(lǐng)導(dǎo)帶有，組織相關(guān)部門和醫(yī)務(wù)科室參與至工作實(shí)踐中，提升總體的病歷檔案建設(shè)水平。結(jié)合我國(guó)醫(yī)療事故的有關(guān)處理?xiàng)l例的規(guī)定，病歷檔案管理應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際，在工作當(dāng)中設(shè)立相關(guān)崗位，完善病歷檔案的整理、收集，采取嚴(yán)格的制度，保證工作具有可執(zhí)行性，加強(qiáng)病歷檔案政策的完善和健全。

規(guī)范病歷檔案書寫

規(guī)范病歷檔案的書寫對(duì)于相關(guān)管理工作的加強(qiáng)也有著重大的意義[4]。由于病歷檔案記錄的是相關(guān)患者的整個(gè)醫(yī)療記錄，所以記錄應(yīng)當(dāng)保證真實(shí)性和客觀性的原則，結(jié)合患者的實(shí)際情況轉(zhuǎn)變來進(jìn)行書寫，相關(guān)工作對(duì)于醫(yī)護(hù)工作人員是否具有良好的職業(yè)操守以及良好的臨床思維有著較高的要求。但是在工作當(dāng)中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)護(hù)工作人員思想態(tài)度不端正的情況，對(duì)工作沒有基本的責(zé)任心，對(duì)于相關(guān)病歷檔案的記錄不夠詳細(xì)和徹底，對(duì)于患者的檢查也不夠全面，進(jìn)而出現(xiàn)了較為明顯的病歷內(nèi)容不真實(shí)的情況。避免上述問題的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)是病歷檔案管理的重點(diǎn)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期的開展相關(guān)提升病歷檔案質(zhì)量的活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育，健全病歷檔案的管理體系，充分的發(fā)揮出小組監(jiān)督機(jī)制的效應(yīng)，將病歷檔案的質(zhì)量與個(gè)人的利益結(jié)合在一起，進(jìn)而從根本上、在整體上切實(shí)的提升病歷檔案質(zhì)量。此外，工作人員在病歷檔案的書寫過程當(dāng)中還應(yīng)當(dāng)時(shí)刻的保持嚴(yán)謹(jǐn)且科學(xué)的態(tài)度，盡可能的做到規(guī)范用語，且做到字跡工整、表述清晰明確，語句書寫通順，在書寫病歷檔案完畢之后，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行仔細(xì)的檢查，盡可能的保證數(shù)據(jù)資料以及記錄的情況合理，符合實(shí)際的患者病情。另外一個(gè)方面，還需要不斷的強(qiáng)化相關(guān)工作人員的法律意識(shí)和法律觀念，由于病歷檔案的書寫是一種具有法律效應(yīng)的文本形式，故而在書寫的過程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)盡可能的避免出現(xiàn)銷毀、偽造以及涂改的情況，盡可能的保證病歷檔案的完整性、客觀性以及真實(shí)性，使得醫(yī)患雙方的利益都得到根本性的保證，進(jìn)而從根本上提升病歷檔案的質(zhì)量，提升醫(yī)療工作的質(zhì)量，最大程度上降低醫(yī)患糾紛發(fā)生的概率。對(duì)于廣大工作人員來講，也需要嚴(yán)格的要求自己，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)樹立起相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化的意識(shí)，嚴(yán)格的按照我國(guó)衛(wèi)生部指定的標(biāo)準(zhǔn)和書寫規(guī)范，使得要點(diǎn)和重點(diǎn)可以得到突出，提升病歷檔案的書寫水準(zhǔn)，促進(jìn)相關(guān)建設(shè)工作的穩(wěn)步發(fā)展。

加強(qiáng)病歷檔案管理人員素質(zhì)

最后還需要加強(qiáng)相關(guān)病歷檔案人員的素質(zhì)，由于病歷檔案直接的關(guān)系到最終的治療效益，所以還需要有目的性的對(duì)人才素質(zhì)進(jìn)行加強(qiáng)。隨著我國(guó)當(dāng)前科學(xué)技術(shù)和信息化水準(zhǔn)不斷的發(fā)展，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作當(dāng)中，還需要避免出現(xiàn)病歷檔案不專業(yè)的情況，對(duì)病歷檔案資料的錄入和編制，應(yīng)當(dāng)符合時(shí)代發(fā)展的需求，將相關(guān)病歷檔案管理要素納入至人才規(guī)劃戰(zhàn)略當(dāng)中，增強(qiáng)人才的素質(zhì)和技能，對(duì)病歷檔案進(jìn)行科學(xué)化的管理，運(yùn)用系統(tǒng)化的方式進(jìn)行人才培養(yǎng)，有目的性的對(duì)人才發(fā)展進(jìn)行規(guī)劃，進(jìn)而避免出現(xiàn)病歷檔案書寫不專業(yè)的情況，使得醫(yī)院內(nèi)部的病歷檔案管理人員結(jié)構(gòu)得到根本性的改善。上述人才培養(yǎng)的方式還需要融入相關(guān)繼續(xù)教育和專業(yè)教育的核心，保證人才得到學(xué)習(xí)和專業(yè)化的改造，不斷的開拓人才的知識(shí)層面，使得其知識(shí)層面可以得到不斷的創(chuàng)新改良，加強(qiáng)病歷檔案管理人員的素質(zhì)教育，提升思想境界，變不良風(fēng)氣對(duì)病歷檔案管理產(chǎn)生影響。

結(jié)束語

醫(yī)院的病歷檔案管理基本目的是為了避免在治療過程當(dāng)中出現(xiàn)糾紛的情況，同時(shí)明確記錄相關(guān)患者的資料、疾病細(xì)節(jié)以及發(fā)展治療流程，記錄治療的結(jié)果，故應(yīng)予以加強(qiáng)。綜上所述，根據(jù)對(duì)現(xiàn)代化的病歷檔案管理工作進(jìn)行綜合性的分析，從實(shí)踐角度著手對(duì)工作重難點(diǎn)進(jìn)行深入的探析，同時(shí)對(duì)工作今后發(fā)展的措施和基本政策加以嚴(yán)格的分析，旨在不斷促進(jìn)現(xiàn)代化工作的進(jìn)步，完善管理的細(xì)節(jié)，為更好的推動(dòng)醫(yī)院的前進(jìn)和管理效益的增強(qiáng)而奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]李穆.醫(yī)療改革應(yīng)走出理論誤區(qū)[J].陜西教育(理論版),2006(1).

[2]馬東艷,馬東君.加強(qiáng)政府在醫(yī)療改革中主導(dǎo)作用的對(duì)策研究[J].重慶社會(huì)科學(xué),2006(10).

[3]胡術(shù)鄂,馮清華.新公共服務(wù)視角下的醫(yī)療改革困境[J].社會(huì)科學(xué)家,2006(S2).

[4]王紅玉,王振寶.如何做好醫(yī)院病歷檔案的開發(fā)與利用[J].山東檔案,2009(6).

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1009-6019(2014)08-0305-01