李玉玲

(朝陽(yáng)市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,遼寧朝陽(yáng) 122000)

(護(hù)理醫(yī)學(xué)欄目編輯:張 健)

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，大多是由于暴力致脊椎骨折、脫位引起。主要發(fā)生在頸、胸、腰椎段，導(dǎo)致受傷脊髓平面以下，肢體的反射、運(yùn)動(dòng)、感覺、全部或部分喪失，包括肌力、四肢運(yùn)動(dòng)、二便、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等[1]。脊髓損傷嚴(yán)重影響患者的生活自理能力和參與社會(huì)活動(dòng)能力。因截癱患者病程長(zhǎng)，易發(fā)生多系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、肌肉萎縮等，它不僅影響治療效果，而且重者危及生命[2]。我科2001年9月-2011年9月收治脊髓損傷致截癱患者68例，通過(guò)有效的護(hù)理，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

我科自2001年9月-2011年9月共收治脊椎骨折合并截癱患者68例，年齡14-72歲，男51例、女17例，平均年齡46歲。受傷部位:頸椎骨折25例，胸椎骨折14例，腰椎骨折29例。受傷原因:從高處墜落7例，車禍?zhǔn)軅?7例，重物砸傷24例。其中不完全性截癱39例，完全性截癱29例?；颊咦≡浩陂g，發(fā)生肺內(nèi)感染3例，泌尿系感染5例，壓瘡1例。

2 護(hù)理措施

脊髓損傷致截癱患者易導(dǎo)致肺內(nèi)感染、排尿障礙、肛門括約肌功能喪失、便秘、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥。實(shí)施有效護(hù)理對(duì)防治并發(fā)癥尤為重要。

2.1 呼吸護(hù)理 患者傷后因長(zhǎng)期臥床呼吸運(yùn)動(dòng)減慢及咳嗽反射減弱，肺及氣管內(nèi)分泌物不易排出,容易發(fā)生墜積性肺炎和肺不張。應(yīng)采取以下護(hù)理措施:首先注意保曖，防止感冒引起呼吸道感染。其次指導(dǎo)患者經(jīng)常做深呼吸練習(xí)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。定時(shí)翻身、叩背，促進(jìn)痰液的松動(dòng)與排出。當(dāng)再次出現(xiàn)肺內(nèi)感染時(shí)，密切觀察各項(xiàng)生命體征，尤其注意觀察呼吸和體溫變化情況。給予霧化吸入，稀釋痰液，矚患者多飲水，有痰時(shí)盡力將痰液咳出。指導(dǎo)患者有效咳嗽，當(dāng)咳痰無(wú)力時(shí)，囑患者深吸氣，在其呼氣時(shí)護(hù)理人員輕推患者的上腹部給與反作用力，使患者將痰液咳出。必要時(shí)給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑給與抗生素治療。本組患者3例出現(xiàn)肺內(nèi)感染，通過(guò)給予翻身、叩背、指導(dǎo)有效咳嗽等護(hù)理措施，均得到有效控制。

2.2 皮膚護(hù)理 由于截癱病人截癱平面以下感覺喪失，極易發(fā)生壓瘡，故皮膚的護(hù)理尤為重要。護(hù)理措施:⑴預(yù)防壓瘡的主要原則是減輕壓力和解除壓迫，最簡(jiǎn)單最有效的方法是每隔2小時(shí)翻身1次，左右交替進(jìn)行。兩腿之間應(yīng)墊軟枕，對(duì)骨隆突部位可用軟墊或棉圈墊起，使骨凸部懸空。給予有效按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。氣墊床的使用可延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間。變換體位時(shí)禁止拖、拉、拽、扯，減少皮膚的摩擦，避免造成進(jìn)一步損傷。⑵保持床鋪平整、松軟、干燥無(wú)褶皺、無(wú)渣屑。經(jīng)常更換衣服，便后保持肛周及骶尾部皮膚清潔干燥。床上擦浴時(shí)注意保暖，擦浴后外涂爽身粉。⑶加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等元素的飲食。提高機(jī)體抵抗力和皮膚屏障功能，有效預(yù)防壓瘡。本組1例因夜間拒絕翻身，尿失禁未及時(shí)更換尿布刺激皮膚而導(dǎo)致骶尾部Ⅱ度壓瘡。經(jīng)過(guò)加強(qiáng)翻身次數(shù)和創(chuàng)面換藥處理，壓瘡治愈。

2.3 排尿護(hù)理 脊髓損傷后，患者失去大腦排尿中樞控制，發(fā)生排尿功能紊亂，表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁。由于長(zhǎng)期臥床留置尿管等因素，患者易發(fā)生泌尿系感染。護(hù)理措施:⑴發(fā)生尿潴留時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，引流尿液并留置尿管。⑵泌尿系感染的預(yù)防:留置尿管期間，每日清潔消毒尿道口兩次，并囑病人每天飲水2000-4000ml，以利尿液的產(chǎn)生，達(dá)到生理性沖洗尿路的目的，以預(yù)防泌尿系感染和結(jié)石。尿袋低于恥骨聯(lián)合，保持尿管引流通暢，防止因尿液逆流而引起感染。若出現(xiàn)泌尿系感染可遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗，必要時(shí)給抗生素。⑶早期膀胱功能訓(xùn)練:留置尿管2周后，開始定期夾閉尿管，每4-6小時(shí)放尿一次，也根據(jù)膀胱充盈情況延長(zhǎng)或縮短放尿時(shí)間，以鍛煉膀胱的功能，防止膀胱肌肉萎縮。(4)拔除尿管指征的掌握:通過(guò)觀察患者病情及醫(yī)生的查體掌握拔管指征，留置尿管2-3周后可試行拔除尿管，進(jìn)行人工排尿，可采用聽流水聲、沖洗會(huì)陰、擠壓膀胱底部等方法刺激其排尿。必要時(shí)采用間歇導(dǎo)尿。通過(guò)每日的會(huì)陰護(hù)理，囑病人多飲水，遵醫(yī)囑膀胱沖洗等護(hù)理措施，感染癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，本組5例泌尿系感染均治愈。

2.4 腸道的護(hù)理 脊髓損傷后，使支配腸道運(yùn)動(dòng)的骶2-4神經(jīng)的神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)腸麻痹，腸蠕動(dòng)緩慢，腸內(nèi)容物在腸道中滯留時(shí)間延長(zhǎng)，水分過(guò)度吸收，大便干結(jié)，易出現(xiàn)便秘。支配肛門括約肌會(huì)陰部神經(jīng)作用喪失，很易導(dǎo)致大便失禁。護(hù)理措施:⑴首先做好患者的心理護(hù)理，消除緊張恐懼焦慮的心理，為患者創(chuàng)造利于排便的環(huán)境，每日定時(shí)給予便器，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。⑵便秘者在飲食上給予粗纖維、高蛋白、富含維生素的食物，限制含鈣食物攝取。囑病人多飲水，多吃蔬菜、水果、粗糧。⑶對(duì)3天未排大便者，可適當(dāng)給予緩瀉劑或開塞露40ml肛門擠入，4天以上未排便者根據(jù)情況給予灌腸。⑷按壓肛周或用手指擴(kuò)肛，反射性排出大便。理想的排便訓(xùn)練方法是在每日餐后30分鐘做腹部按摩，從右到左，沿大腸走行方向按摩，刺激肛門括約肌，反射性引起腸蠕動(dòng)。

2.5 心理護(hù)理 脊髓損傷患者多為中、青年人，事業(yè)和家庭多處于巔峰時(shí)期，截癱帶來(lái)的打擊使他們對(duì)生活喪失了信心，致使他們情緒特別不穩(wěn)定，情感脆弱，易激怒。甚至有的人產(chǎn)生輕生的念頭。因此，心理護(hù)理對(duì)他們亦十分重要。首先在情感和生活上多給予關(guān)心幫助，多與患者進(jìn)行溝通和交流，通過(guò)觀察患者的言談舉止了解其內(nèi)心深處。在精神上給予鼓勵(lì)和啟迪，用聽音樂、看書等方式分散截癱帶來(lái)的痛苦。生活上給予關(guān)懷和體貼，可從最基本的日常生活入手，如吃飯、生活起居、排大小便等，盡量減輕截癱給患者帶來(lái)的不便。其次，醫(yī)護(hù)人員要從患者的角度出發(fā)，開導(dǎo)疏解患者的痛苦，逐漸讓患者適應(yīng)自己目前的角色，用成功的病例鼓勵(lì)患者，消除他們恐懼、焦慮多疑的心理，使其能夠積極配合治療，盡快達(dá)到最佳的康復(fù)水平，早日回歸到社會(huì)和家庭中。除此之外，要?jiǎng)訂T患者周圍的親戚朋友做好安撫和陪伴工作。當(dāng)談到病情和預(yù)后時(shí)，要同醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)一致，說(shuō)話要謹(jǐn)慎，注意眼神和表情。選擇讓患者最信賴的人來(lái)陪伴，在護(hù)理上體現(xiàn)出仔細(xì)、體貼、關(guān)愛等親情，從而堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝疾病的的信心。

2.6 肢體功能訓(xùn)練 為使脊髓損傷患者早日回歸家庭和社會(huì)，提高生活質(zhì)量，肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練非常重要。首先要制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,然后按計(jì)劃有規(guī)律、循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

定時(shí)進(jìn)行全身所有關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和攣縮。先從上肢開始，根據(jù)肌力選擇主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉方法。肌力小于Ⅲ級(jí)者做被動(dòng)鍛煉，做手指的屈伸運(yùn)動(dòng)和腕關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外展動(dòng)作，逐個(gè)關(guān)節(jié)做屈伸、上抬、上舉,肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、外旋等動(dòng)作。下肢進(jìn)行屈膝和伸展練習(xí)，包括做足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸和髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作每天要重復(fù)數(shù)次，由少到多。肌力大于Ⅲ級(jí)者做自主鍛煉，進(jìn)行等速和漸進(jìn)抗阻練習(xí)，做擴(kuò)胸拉彈簧、上舉啞鈴、提臀等練習(xí)，利用飛燕點(diǎn)水、鯉魚打挺等方式循序漸進(jìn)鍛煉腰背肌[3]。鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，指導(dǎo)患者練習(xí)床上坐起，使用輪椅、助行器的行走方法和上下床中的使用方法。

3 小結(jié)

68例患者中,肺內(nèi)感染3例,及時(shí)處理后好轉(zhuǎn),尿路感染5例經(jīng)治療及有效護(hù)理均治愈，壓瘡1例通過(guò)護(hù)理也轉(zhuǎn)歸后治愈。其余59例均未發(fā)生壓瘡及其它并發(fā)癥。臨床實(shí)踐證明,對(duì)脊髓損傷至截癱患者，只要有針對(duì)性地制定出周密的護(hù)理計(jì)劃, 并嚴(yán)格執(zhí)行有效的護(hù)理，能夠有效地防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生,從而減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，提高截癱患者的生活質(zhì)量。

[1]曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.528.

[2]王惠琴,汪四花,林芬.34例頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2006, 41(10):887-889.

[3]范振華.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999.56.