劉 暢，邢鳳梅，李桂芳，王 蕊，晏 飛

(1.河北聯(lián)合大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山 063009;2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素引起的一組以慢性血葡萄糖升高為共同特征的代謝異常綜合征，而在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖耐量減低或糖尿病即妊娠糖尿病(GDM)，不包括在糖尿病診斷之后妊娠者[1]。妊娠期間高血糖主要危害是圍產(chǎn)期母嬰結(jié)局不良和新生兒死亡率增加。近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加，而2008年中國18個(gè)城市16,286名妊娠女性篩查結(jié)果表明，GDM的患病率為4.3%[2]。臨床上越來越重視GDM患者的血糖控制及護(hù)理，而胰島素泵連續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)是最近幾年臨床上廣泛使用的治療糖尿病的手段，更接近胰島素的生理性分泌模式，是目前臨床上 CDM常用的治療手段[2]。我科于2008年4月-2013年10月應(yīng)用美國MiniMed公司生產(chǎn)的中文712胰島素泵，為66例妊娠糖尿病患者進(jìn)行了胰島素強(qiáng)化治療。取得了良好降糖效果?，F(xiàn)對(duì)胰島素泵治療期間的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料及治療護(hù)理方法

1.1 一般資料 2008年4月-2013年10月期間在我院內(nèi)分泌科住院的GDM患者66例，住院時(shí)空腹血糖7.4-14.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.7-23.8mmol/L。年齡21-44歲，孕19-38周。均符合2010版《中國2型糖尿病防治指南》的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 治療方法 66例GDM患者均使用胰島素泵強(qiáng)化治療，根據(jù)患者的血糖變化調(diào)整攜帶胰島素泵的時(shí)間及胰島素的用量，一般攜帶胰島素泵時(shí)間為5-20天。并且在患者住院期間由責(zé)任護(hù)士給予糖尿病的飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、胰島素泵相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)和低血糖的處理等。每日用床旁血糖儀監(jiān)測血糖譜，分別為三餐前血糖、按吃飯第一口計(jì)時(shí)的三餐后2小時(shí)血糖、睡前血糖及凌晨2點(diǎn)血糖。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 置泵前的心理護(hù)理及健康教育:GDM患者是糖尿病患者中的特殊群體，心理護(hù)理在GDM治療中起著重要的作用。由于大部分GDM患者置泵前均有不同程度的焦慮，擔(dān)心胰島素泵植入后產(chǎn)生不良反應(yīng)，會(huì)帶來生活的不便，產(chǎn)生對(duì)胰島素的依賴，擔(dān)心血糖控制不佳，并對(duì)胎兒帶來損害等。因此，置泵前責(zé)任護(hù)士要對(duì)患者講解GDM的病因、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)防，以及胰島素泵強(qiáng)化治療的概念和GDM患者使用胰島素泵治療的安全性與方便性等相關(guān)知識(shí)的講述。通過健康教育，消除GDM患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者了解胰島素泵強(qiáng)化治療的優(yōu)越性，更好地配合治療。

1.3.2 置泵時(shí)的護(hù)理及健康教育:核對(duì)醫(yī)囑信息，檢查患者置管部位皮膚情況，避開硬結(jié)、炎癥、瘢痕等。檢查胰島素泵、儲(chǔ)藥器、管路、植入針、防水敷貼、胰島素筆芯的質(zhì)量和有效期等。按醫(yī)生醫(yī)囑，調(diào)節(jié)好胰島素泵的基礎(chǔ)量及餐前使用劑量。物品準(zhǔn)備完畢，再次耐心解釋，消除患者緊張情緒，以取得患者合作。囑患者取平臥位，選擇患者臀部外上方或上臂外側(cè)植入。操作時(shí)，嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)。用75%酒精對(duì)植入部位消毒，排凈管路內(nèi)空氣，左手捏起皮膚，右手將植入針迅速刺入皮下，然后用防水敷貼固定植入針，粘貼固定。將胰島素泵安置于胰島素泵保護(hù)套內(nèi)，并告知患者應(yīng)用胰島素泵的注意的事項(xiàng)，包括勿牽拉管道，保護(hù)好植入針，以免引起管道阻塞或針頭脫落。每日三餐需胰島素泵注射餐前使用劑量后方可進(jìn)食。如為短效胰島素，注射后30分鐘進(jìn)食;如為胰島素類似物，注射后即可進(jìn)食。并囑GDM患者自備糖果或含糖食物，運(yùn)動(dòng)時(shí)需隨身攜帶含糖食物，以防止低血糖發(fā)生，如出現(xiàn)心慌、大汗、饑餓感等低血糖癥狀，應(yīng)立即監(jiān)測血糖值，并根據(jù)血糖值補(bǔ)充糖果和含糖食物，每隔15分鐘監(jiān)測一次血糖值，直至血糖平穩(wěn)。

1.3.3 置泵后的護(hù)理及健康教育:置泵后要嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，每日用床旁血糖儀監(jiān)測7-8個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖譜，分別為三餐前血糖、吃飯第一口計(jì)時(shí)的三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，必要時(shí)加測凌晨2:00血糖，這樣可了解GDM患者的血糖控制情況及防止低血糖發(fā)生，根據(jù)血糖變化遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素泵的基礎(chǔ)量及餐前使用劑量。各班交接時(shí)均檢查植入針部位、胰島素泵管路是否通暢、胰島素泵內(nèi)藥液剩余量及胰島素泵電池電量。如植入部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲血、滲液、膠布過敏、針頭脫出及管路堵塞等情況，應(yīng)及時(shí)更換管路、粘貼材料，及植入部位。一般3-5天應(yīng)更換胰島素泵管路及植入針，更換植入部位時(shí)，應(yīng)選擇另一側(cè)或距上次植入部位2-3cm以上位置。胰島素泵管路出現(xiàn)受壓、扭曲、打折時(shí)，需重新固定。囑患者置胰島素泵后不要自行調(diào)節(jié)胰島素泵設(shè)置，并注意保護(hù)胰島素泵，防水、防摔、防干擾、防止管路打折及滑脫，如出現(xiàn)報(bào)警現(xiàn)象，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，不可自行處理。

1.3.4 孕期健康教育:健康教育貫穿于整個(gè)治療期間。要向患者講解，植入了胰島素泵，仍要堅(jiān)持飲食治療和運(yùn)動(dòng)療法。在滿足孕婦與胎兒營養(yǎng)需求基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理的飲食控制及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。飲食控制是控制血糖的基本措施之一，GDM患者每日最理想的飲食為能提供維持妊娠的熱能和營養(yǎng)，不影響胎兒發(fā)育，能嚴(yán)格控制碳水化合物含量不引起高血糖，且不會(huì)引起饑餓性酮體的產(chǎn)生。臨床上責(zé)任護(hù)士和營養(yǎng)師共同為患者制定飲食計(jì)劃，限制總熱量，其中碳水化合物占總熱量55%-65%，脂肪占20%-30%，蛋白質(zhì)15%-20%，多攝入富含纖維素的食物，并注意維生素及微量元素的攝入、食物多樣化、粗細(xì)搭配、平衡膳食。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)血糖的控制也很重要，但運(yùn)動(dòng)量不宜過大，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間在20-30分鐘，并且選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如快走，健身操等，不可進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。有先兆流產(chǎn)及其它嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采用運(yùn)動(dòng)療法。加強(qiáng)對(duì)孕婦的衛(wèi)生宣教，勤洗勤換內(nèi)衣褲，注意個(gè)人衛(wèi)生，每天開窗通風(fēng)。血糖過高會(huì)降低對(duì)感染的抵抗力，因此在整個(gè)圍產(chǎn)期均易發(fā)生上呼吸道的感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染及皮膚軟組織感染等。

1.3.5 出院的健康指導(dǎo):妊娠糖尿病患者應(yīng)產(chǎn)后6周測血糖，部分患者終止妊娠后血糖可恢復(fù)正常，部分患者會(huì)成為糖尿病患者。血糖恢復(fù)正常者，也可能在以后的20年內(nèi)成為糖尿病患者。因此應(yīng)指導(dǎo)患者，仍要適當(dāng)控制飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測血糖。所有GDM患者終止妊娠后都要定期內(nèi)分泌科及產(chǎn)科的門診復(fù)查，以減少產(chǎn)后并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

66例GDM患者通過胰島素泵強(qiáng)化治療，使空腹血糖降至4.4-7.1mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖5.1-9.0mmol/L，血糖均明顯下降，接近正常血糖水平。胰島素用量較住院前也減少，無1例低血糖發(fā)生?；颊咦≡簳r(shí)間明顯縮短，5-21天出院，平均11.1天，而臨床上未使用胰島素泵的GDM患者住院時(shí)間一般為11-56天，平均27.3天。66例患者出院后，經(jīng)隨訪均順利度過孕產(chǎn)期，其中自然分娩45例，剖宮產(chǎn)21例，均娩出健康的嬰兒，無新生兒畸形及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生。

3 討論

臨床上治療妊娠糖尿病最安全及有效的方法是胰島素治療，但頻繁的用胰島素注射器注入胰島素會(huì)給GDM患者生活帶來不便，血糖控制也不穩(wěn)定。而應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療使GDM患者血糖平穩(wěn)、痛苦減輕[3]。減少了高血糖的毒性危害，即保護(hù)了GDM患者的母嬰健康，又減少了患者的心理負(fù)擔(dān)。

臨床上?？谱o(hù)士要熟練掌握胰島素泵的使用流程、相關(guān)注意事項(xiàng)、故障排除等，并對(duì)GDM患者進(jìn)行護(hù)理健康教育，提高了胰島素泵強(qiáng)化治療的效果，保證了使用安全，節(jié)約了患者治療費(fèi)用，縮短了患者住院時(shí)間，增強(qiáng)了患者對(duì)治療的信心。

[1]尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.579.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2010版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2011，3(6):1-56.

[3]江仁美,馬金秀,顧穎萍.妊娠期糖尿病病人胰島素治療的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(9B):2362-2363.