紀(jì)東興

寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院外二科 寧夏 石嘴山 753300

微創(chuàng)撬撥復(fù)位多枚克氏針聯(lián)合空心釘固定治療跟骨骨折

紀(jì)東興張良朱曉林王星明白剛

寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院外二科 寧夏 石嘴山 753300

目的：討論微創(chuàng)小切口撬撥復(fù)位多枚克氏針聯(lián)合空心釘固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。方法選擇跟骨骨折患者23例，按Sanders分型Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，采用撬撥輔助微創(chuàng)外側(cè)小切口復(fù)位，術(shù)中側(cè)位，軸位及Broden位X線透視觀察Bohler角，Gissane角，跟骨形態(tài)及關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況滿意后，多枚克氏針聯(lián)合空心螺釘固定。所以病例隨訪時(shí)間12-36個(gè)月，平均18個(gè)月。結(jié)果術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無傷口感染及皮膚壞死，無內(nèi)固定物斷裂，無骨折不愈合，術(shù)后Bolher角及Gissane角均恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，患者負(fù)重行走后跟骨高度無明顯丟失。根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會(huì)之足踝臨床評分系統(tǒng)評定 優(yōu)13例 良7例 一般3例 優(yōu)良率87%結(jié)論微創(chuàng)撬撥復(fù)位多枚克氏針聯(lián)合空心螺釘固定是一種有效治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法。

跟骨骨折 空心釘 固定

跟骨骨折是一種復(fù)雜的骨折，大約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，60%-75%的跟骨骨折患者有關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。絕大多數(shù)跟骨骨折患者是年齡在21-45歲的男性。我院骨科采用微創(chuàng)小切口撬撥復(fù)位多枚克氏針聯(lián)合空心螺釘固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了令人滿意的療效。

1.臨床資料

1.1 我院骨科于2011.7-2013.6收治了跟骨骨折患者23例，男性20例 女性3例 年齡23-49歲 平均35.5歲 23例患者均為高處墜落傷 ，閉合性骨折 跟骨骨折按Sanders分型Ⅱ型9例，Ⅲ型14例 受傷至手術(shù)時(shí)間7-14天，平均10天 隨訪時(shí)間12-24個(gè)月 平均12個(gè)月

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前：入院后絕對臥床，將傷足用厚棉墊加壓包扎，抬高患肢，冰袋冷敷，脫水消腫，并囑患者適當(dāng)行足趾的活動(dòng)，如傷足出現(xiàn)張力性水泡，輔以局部換藥，對癥治療，待傷口腫脹減輕，皮膚出現(xiàn)皺褶后再進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位。常規(guī)消毒，鋪巾 上止血帶，術(shù)者用一枚直徑4mm的克氏針以跟骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，橫行穿過跟骨結(jié)節(jié)前側(cè)近端較大骨折塊，形成跟骨結(jié)節(jié)牽引，由助手握住克氏針向后下方行跟骨牽引，以幫助骨折復(fù)位。取跟骨外側(cè)距下關(guān)節(jié)下方約2cm(外側(cè)骨折塊基底部)切口，長約4-5cm，由皮膚至骨膜銳性切開，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱鞘，皮下不作分離，骨膜下分離，顯露跟骨外側(cè)和距下后關(guān)節(jié)間隙，撬起跟骨外側(cè)壁，可以顯露距下關(guān)節(jié)面。從跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)，外側(cè)分別用直徑3mm克氏針沿跟骨縱軸鉆入，注意調(diào)整進(jìn)針的方向及深度，勿超過骨折線。助手持續(xù)跟骨結(jié)節(jié)牽引，術(shù)者根據(jù)骨折移位的方向撬撥骨折塊，恢復(fù)Bohler角，糾正跟骨結(jié)節(jié)骨折塊與載距突骨折塊的關(guān)系，并同時(shí)雙手掌從跟骨內(nèi)，外側(cè)用力擠壓，以恢復(fù)跟骨橫徑，同時(shí)糾正跟骨內(nèi)外翻畸形。距下后關(guān)節(jié)面可以經(jīng)切口直視下復(fù)位。復(fù)位后，如缺損較大，可通過打開的外側(cè)壁行自體髂骨植骨，復(fù)位跟骨外側(cè)壁，用空心釘導(dǎo)針從跟骨外側(cè)壁向載距突方向臨時(shí)固定，術(shù)中側(cè)位，軸位及Broden位X線透視下Bohler角，Gissanes角，跟骨形態(tài)及后關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況均滿意后，沿空心釘導(dǎo)針打入1-2枚3.5mm空心螺釘橫行固定，注意有一枚空心螺釘要打入載距突，同時(shí)可將跟骨結(jié)節(jié)處用于撬撥復(fù)位的克氏針打入遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行固定，如判斷骨折仍不穩(wěn)定，可從跟骨結(jié)節(jié)處沿跟骨縱軸打入多枚克氏針固定，如跟骨前突移位明顯，可將跟骨前突復(fù)位，將跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位，在跟骨結(jié)節(jié)上方后關(guān)節(jié)面下方打入2枚克氏針穿入骰骨固定。術(shù)中反復(fù)X線透視骨折位置及跟骨形態(tài)滿意后，切口沖洗，縫閉切口，加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后嚴(yán)禁患者及其周圍人員吸煙，并囑患者嚴(yán)格臥床，傷肢抬高，并用無菌棉墊加壓包扎。術(shù)后第二天開始局部冰敷，并囑患者主動(dòng)活動(dòng)足趾，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌素7-10天。一周左右囑患者主動(dòng)，被動(dòng)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。8-12周去除克氏針，12周以后，根據(jù)X線片情況部分至完全負(fù)重。

1.3 療效評價(jià)

所以病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間12-36個(gè)月，平均18個(gè)月，術(shù)后傷口大都Ⅰ期愈合，無傷口感染，皮膚壞死。無內(nèi)固定物斷裂，無骨折不愈合，術(shù)后監(jiān)測X線片跟骨Bolher角及Gissane角均恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)面平整，跟骨寬度，高度滿意，無骨折再移位，患者負(fù)重行走后跟骨高度無明顯丟失。根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會(huì)之足踝臨床評分系統(tǒng)評定 優(yōu)13例 良7例 一般3例 優(yōu)良率87% 。

討論：

當(dāng)前，隨著建筑業(yè)的發(fā)展，高處墜落事故較以前有所增加，這些患者大多數(shù)為產(chǎn)業(yè)工人，這種損傷與經(jīng)濟(jì)的關(guān)聯(lián)性占有相當(dāng)大的比重，傷后患者喪失勞動(dòng)能力的時(shí)間長，影響工作和勞動(dòng)。隨著現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折越來越傾向于手術(shù)治療。目前較為流行的手術(shù)方式是經(jīng)外側(cè)"L"形手術(shù)切口入路，切開復(fù)位，結(jié)合鋼板，螺釘內(nèi)固定，這一手術(shù)的優(yōu)勢在于1.便于顯露跟骨及距下關(guān)節(jié)面。2.有利于跟骨骨折的解剖復(fù)位。3.可以早期功能鍛煉。但切開復(fù)位鋼板螺釘固定方式的術(shù)后傷口問題一直困擾著各位骨科醫(yī)生，據(jù)報(bào)道多達(dá)25%的患者出現(xiàn)不同程度的傷口問題，1%-4%的患者會(huì)出現(xiàn)深部感染和骨髓炎，一旦出現(xiàn)傷口感染，皮膚壞死，內(nèi)固定物外露，骨髓炎等，后期處理極為棘手，致殘率高，甚至有截肢的危險(xiǎn)[ 1 ]。且目前跟骨外側(cè)鋼板，螺釘系統(tǒng)價(jià)格較高，而跟骨骨折患者多為低收入人群，不能承受如此高的治療費(fèi)用，而選擇放棄治療。而我科應(yīng)用微創(chuàng)撬撥復(fù)位多枚克氏針聯(lián)合空心釘固定治療跟骨骨折恰恰在傷口問題和治療費(fèi)用這兩點(diǎn)上存在較大的優(yōu)勢，通過微創(chuàng)有限切開復(fù)位有效的彌補(bǔ)了單純撬撥復(fù)位的局限，可以進(jìn)一步復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，取得更加滿意的復(fù)位效果，聯(lián)合空心螺釘，克氏針固定，可以達(dá)到有效可靠的固定。由于暴露少，軟組織剝離小，對骨折塊的血運(yùn)破壞小，有利于骨折的愈合。固定后跟骨體積無明顯增加，皮膚軟組織血運(yùn)破壞小，與切開復(fù)位鋼板，螺釘內(nèi)固定相比，減少了皮膚切口問題的發(fā)生率。且空心釘，克氏針固定較鋼板螺釘固定價(jià)格低廉，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我院骨科近2年來，通過微創(chuàng)撬撥復(fù)位多枚克氏針聯(lián)合空心螺釘固定治療23位跟骨骨折的患者，經(jīng)過術(shù)后隨訪證實(shí)取得了令人滿意的效果，且有效的減少了跟骨骨折術(shù)后傷口問題的發(fā)生率，并減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此手術(shù)應(yīng)視為治療跟骨骨折的一種經(jīng)濟(jì)有效的手術(shù)方式。

[1]Robert W.Bucholz美 Jame D.Heckman美 Charles Court-Brown英 .裴國獻(xiàn),主譯 .洛克伍德-格林成人骨折[ M ].6版 北京：人民軍醫(yī)出版社. 2009：4039-4055

[2]時(shí)宏富,金捷,經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2011(02)

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1009-6019(2014)08-0286-02